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陶凯名医工作室

3月病案3

【摘要】:

姓名:梁XX
性别:女
年龄:55岁
就诊时间:2021-03-07
主诉:反复胸闷喘憋、咳嗽咯血7年,加重1周。
现病史:患者7年前无明显诱因开始出现胸闷喘憋,伴咳嗽,咯血,间断自服药物治疗,症状可缓解,1年前曾因上述症状加重,就诊于毓璜顶医院,经检查后考虑“支气管扩张、肺结核?”,后就诊于烟台肺科医院,经“抗结核治疗”10个月后复查考虑结核已治愈,未再咯血。1周前无明显诱因再次出现胸闷喘憋加重,伴咳嗽,咯血,色鲜红,自服“莫西沙星、云南白药”等药物治疗,咯血症状减轻,但仍胸闷喘憋,活动后加重,夜间不能平卧,来诊我院。
现症见:胸闷喘憋,活动后加重,夜间不能平卧,间断咳嗽,咯血,色鲜红,口干口苦,自汗盗汗,乏力,颈肩关节时有疼痛,无发热恶寒,纳呆,眠浅易醒,小便调,大便稀溏。舌质淡红,舌体偏胖,边有齿痕,舌苔薄白,脉细。
诊断:喘病肺肾阴虚
治法:滋补肺肾、疏肝行气
处方:
熟 地 黄 10g     巴 戟 肉 10g       盐 杜 仲 10g     甘    草 7g
木 瓜 15g        茯 神 15g          牛 膝 12g        盐 覆 盆 子 10g
柴 胡 12g        麸 炒 枳 壳 10g    当 归 12g        白 芍 10g
生 姜 10g        木 香 9g           佛 手 10g
7剂,每剂400ml,分早晚两次饭后温服,日1剂
配合六气针法双开太阴、太阳以温阳散寒化湿,双枢少阴、少阳以调畅气机,每日一次,每次留针30min。
2021-03-14复诊,患者诉未再咯血,偶有轻微干咳,微口干,乏力,活动后汗出,无盗汗,无发热,无口苦,颈肩关节疼痛基本消失,纳少,眠可,小便调,大便偏稀,舌淡红,舌体大小适中,边有齿痕,苔薄白,脉细。
考虑肺气亏虚,予四君子汤合玉屏风散巩固继服:
党 参 15g        茯   苓12g       炒白术20g       黄   芪30g
防   风10g       五味子10g       补骨脂15g       炙甘草10g
7剂,每剂400ml,分早晚两次饭后温服,日1剂
按:此患者年逾五十,素体消瘦,考虑本属阴虚体质,加之反复咳、喘日久,且素有肺痨,气阴亏耗,久累及肾,而致肺肾气阴不足,肺失宣降,肾不摂纳,故而咳喘不止;阴虚火旺,相火灼金,损及肺络,血逸脉外,故时有咯血;患者气阴亏虚日久,气机不畅,肝失濡养,肝气不疏,伴口干、口苦、乏力、眠浅等症;故治当以滋补肺肾、疏肝行气之法。加之今年为辛丑年,丑未之岁,太阴四天,太阳在泉,气化运行后天,可见民病关节不利、血溢等,宜备化汤。故处以备化汤合柴胡疏肝散加减,以熟地黄滋阴养血,巴戟肉、覆盆子、杜仲补肾纳气,牛膝、木瓜治关节诸痛,茯神除满和中安神,柴胡、枳壳、佛手、木香疏肝行气,芍药柔肝养阴,当归行气养血,甘草益气养阴调和诸药;并配合六气针法以双开太阴太阳散寒化湿,双枢少阴、少阳以调畅气机。经治疗后患者阴虚火旺之证得缓,仍余有乏力、汗出、便溏等肺脾气虚之象,故予以四君子合玉屏风加补骨脂、五味子以益气固表、健脾补肺、敛肺平喘。后续电话随访患者病情稳定。

 

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