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陶凯名医工作室

3月病案5

【摘要】:

 

首诊时间:2021.01.03

患者刁某,女,77岁,因“反复咳嗽咳痰30余年,加重伴活动后胸闷喘憋半年余。”就诊。

现病史:患者30余年前无明显原因及诱因出现咳嗽,以干咳为主,无发热,无胸痛咯血,无胸闷憋气,自行口服“止咳类”药物可缓解,此后每于感冒或冬季咳嗽反复,未予重视。患者8年余前无明显诱因出现咳嗽较前加重,约3-4次/年,每次持续10-30天,自行口服“止咳类”药物后可减轻。患者半年余前受凉后再次出现咳嗽加重,伴活动后胸闷喘憋,间断发热,先后就诊于福山医院、毓璜顶医院、中日友好医院、省立医院鲁东医院,诊断为“间质性肺炎”,予“抗感染、抗炎、化痰”等治疗后症状减轻,院外规律口服“泼尼松(35mg qd,逐渐减量至2月前停用)、乙酰半胱氨酸片”,今日为求中医药治疗,就诊于我院门诊。刻下症见:偶咳嗽,少痰,偶咽痒,步行20m感胸闷不适,可耐受,无咽痛,无发热恶寒,易心慌乏力,时有腰痛,无头晕头痛,无胸痛,无咯血,无恶心呕吐,无腹胀腹痛,纳可,眠差,二便调。舌质淡黯,舌体大小适中,舌苔白,舌下络脉迂曲,脉涩。

既往冠心病、心绞痛10余年;白内障3年余;胃息肉、萎缩性胃炎10月余;肺栓塞7月余,左下肢静脉血栓形成7月余,口服“利伐沙班”治疗后复查肺动脉CTA、下肢深、浅静脉彩色多谱勒(双侧)未见血栓,至2月前已停用“利伐沙班”;高脂血症7月余;类固醇性糖尿病6月余,曾口服“阿卡波糖”,自诉监测血糖正常,已停用;6月余曾行支气管镜检查后出现左侧气胸,行胸腔闭式引流术,现已愈。

辅助检查:胸部CT:双肺索条影并间质纤维化;考虑气管旁憩室;纵隔内稍大淋巴结;双侧胸膜肥厚;请结合临床。

中医诊断:1.肺痿病气虚血瘀证

西医诊断:1.肺间质纤维化

治则:益气活血、通络散瘀

整方如下:

太子参 12g  黄芪 15g   茯神 12g    炒白术 18g

     生地黄 15g  麦冬 15g   熟地黄12g  当归 15g

     川芎 15g    丹参 15g   陈皮 12g   桔梗 12g

     牛膝 15g    黄连 6g    木香 12g    醋五味子 9g

     柏子仁 12g  玄参 15g   甘草 6g

     水煎200ml,分早晚两次饭后温服

二诊:2021.03.07

    患者上次就诊后间断于口服上方中药治疗,本次就诊,患者述咳嗽减轻,活动后胸闷憋气改善,步行50m感轻微胸闷不适,易疲劳乏力,纳呆,眠改善,二便尚调。舌质淡黯,苔白,舌底脉络迂曲,脉细涩。

整方如下:

太子参 12g  黄芪 30g   茯神 12g    炒白术 18g

    生地黄 15g  麦冬 15g   熟地黄12g  当归 15g

    川芎 15g    丹参 15g   陈皮 12g    桔梗 12g

    牛膝 15g    黄连 6g    木香 12g    醋五味子 9g

    柏子仁 12g  玄参 15g   甘草 6g     薏苡仁24g

茯苓 24g   

        水煎200ml,分早晚两次饭后温服

医案分析:

陶凯教授分析,患者肺间质纤维化病史,舌质淡黯,舌底脉络迂曲,脉弦涩。既往肺栓塞、下肢静脉血栓病史,辨证为气虚血瘀证,肺病日久,肺气亏虚,气为血之帅,气血则血行无力,血停为瘀,瘀血阻滞,阻滞气机,故治宜大量应用活血行气之品,选用党参、川芎、地龙活血通络,牛膝引血下行,陈皮、桔梗行气理气,木香行气。久病气虚,予太子参益气扶正、滋阴生津,黄芪、茯神、白术健脾益气。痰瘀久化热,佐以黄连清中焦之火,玄参、麦冬清热生津。首诊后咳喘好转,出现易疲劳乏力,纳呆,考虑脾气亏虚,加用薏米、茯苓健脾渗湿之功。

 

 

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