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孙敏名医工作室

孙敏名医工作室4月医案-耳鸣经验(16)

  耳鸣是临床常见的一种症状,尤其在中医门诊,每天因耳鸣就诊的患者甚多。我跟随刘老伺诊,见刘老师辨证施治,效果颇佳。孙老认为耳鸣临床临床分型较多,但不外乎实证、虚证两种。是以病人自感耳内鸣响,如闻潮声或如蝉响,或如风声,妨碍听觉,日夜不停,或反复发作,影响日常生活,有的人表现为自感脑内鸣响,昼夜不息,夜间尤甚,称为“脑鸣”,实际上是耳鸣的一种,在辨证治疗上,与耳鸣相同。
  本病病因有多种,实证多为急性热病,风热上攻,耳窍不通,或因肝火上扰,瘀血内阻,虚证多为久病体虚,清阳不展,多与肝脾肾三脏功能失调有关,尤其与肾脏关系密切。其辨证分型如下
  实证
  1、风热上扰型:多在外感中或外感后引起,出现耳鸣,或伴眩晕、恶心呕吐,或外见恶寒发热等表证,苔薄白或腻,脉浮数或滑数。
  治法:疏风清热
  方药:桑菊饮或银翘散加减    
  2、肝胆火盛:多因情志因素引起,伴口苦咽干,心烦易怒,或夜寐不安,大便秘结,小便黄赤,舌质红苔黄,脉弦数。
  治法:清肝泻火
  方药:龙胆泻肝汤加减。
  3:瘀血内阻:患者多有外伤史,或脑血管疾病史,或暴怒后瘀血阻滞脑中络脉,络脉不通,伴有面色晦暗,头痛头晕,眠差,烦躁易怒,舌质暗有瘀斑或舌底脉络迂曲,脉弦或涩。
  治法:活血通络
  方药:通窍活血汤加减
  4、水湿内停 耳鸣伴有头晕恶心或呕吐,视物旋转如坐舟车,或伴有听力减退,胸闷心慌,食少多寐,苔白腻脉滑。
  治法:燥湿和胃
  方药:泽泻汤与半夏白术天麻汤加减。
  虚证
  1、肾气亏虚:多见于老年人,肾精不足,脑窍失养,多伴有听力下降,眩晕,腰膝酸软,偏肾阴虚者,多表现有颧赤盗汗,手足心热,舌质红少苔脉细数,偏肾阳虚者,表现为面色苍白,畏寒怕冷,小便清长频数,腰膝冷痛,舌质胖大有齿痕,脉沉缓。
  治法:肾阴虚,麦味地黄汤加减,肾阳虚者,金匱肾气丸加减。
  2、气血不足:多在大失血后或久病正气未复,表现为面白气弱,语声低怯,耳鸣如蝉,声音较低,神疲食少,舌质淡脉细弱。
  治法:益气升阳
  方药:补中益气汤或益气聪明汤加减。
  孙老认为,在辨证论治中,应注意两点,一是慢性耳鸣,多与精气不足有关,正如《济生方•耳论治》所云“疲劳过度,精气先虚,于是乎风寒暑湿,得以从外入,喜怒忧思,得以内伤,遂至聋聩耳鸣”,应注意处理好扶正与祛邪的关系,二是五脏之中,耳病与脾肾肝胆关系较为密切,耳为肾之窍,为十二经宗脉之所灌注,内通于脑,脑为髓之海,肾精充沛,髓海得濡则听力正常,肾精亏损,则髓海空虚,发为耳鸣。在治疗上,不论何种证型,芳香开窍都不可少,可酌情加用菖蒲、远志、郁金、藿香、白芷等芳香开窍之品,关于瘀血证中使用麝香,刘老认为“通窍全凭好麝香”,现代研究麝香可通过血脑屏障,而其他芳香开窍之品都不能通过血脑屏障,故难以替代。在耳鸣的辨证论治中,利水活血法要灵活运用,因耳鸣在西医认为耳蜗或迷路听神经走行的路径充血水肿,局部微循环障碍,营养听神经血管痉挛等原因所致,故活血利水可改善局部微循环,改善听神经营养,解除听神经损伤,故配合辨证,临床效果较好。孙老曾讲他诊治过一耳鸣男性患者,该患者面色晦暗,耳鸣如潮,持续时间较长,曾反复就诊,经西医检查诊断为“神经性耳鸣”并予以改善微循环、营养神经等药物口服,效果不佳,无奈至中医门诊,孙老据舌脉辨证为瘀血阻络,故予以通窍活血汤加减,麝香0.15g冲服,共服药5剂,患者自感耳鸣明显好转,大感欣慰,后服药3剂巩固,耳鸣若失。孙老认为方中麝香辛香走窜,通行十二经,无处不到,故对于脑络中的顽痰死血,有搜剔通络之效。我跟随孙老伺诊,曾亲眼见他诊治一耳鸣患者,于荣,女,40岁,因耳鸣1月来诊。该患者1月前因情志不遂后出现左耳耳鸣,初为阵发性,后逐渐加重,昼夜不息,至毓璜顶医院检查,诊断为“神经性耳鸣”并予以改善微循环、营养神经等药物静滴10天无效果,患者不甚苦恼,故求助于中医,见患者表情焦虑,左耳耳鸣如潮,纳眠欠佳,舌质红苔薄黄脉弦数,刘老辨证为情志不舒,肝郁化火,肝火上攻耳窍,故应以疏肝解郁,健脾化湿处方如下
  柴胡9g       枳壳9g       青皮10g        陈皮10g
  郁金10g      磁石15g      菖蒲10g        炒白芍12g
  川芎15g      茯苓20g      炒白术15g      泽泻20g
  苍术10g      甘草10g
  5剂,水煎服日一剂,5天后患者复诊,自述服药1剂后耳鸣大为减轻,2剂后感耳鸣为阵发性发作,5剂后患者自感耳鸣声调减低,耳鸣发作大为减少,刘老予以疏肝健脾汤剂善后调理。我观孙老辨证,丝丝入扣,环环相接,如同抽丝剥茧,用药精当,实在令人叹服。

 

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