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石学敏名医工作室

侯爱画工作室5月份医案

【摘要】:

栾永杰
初诊:确诊肺癌1年余,靶向联合化疗、放疗后,胸痛20天。
患者2020-02因“煤气中毒伴声音嘶哑”就诊于栖霞市人民医院,行高压氧治疗。后患者声嘶症状无缓解并出现胸闷憋气,查胸部CT发现左肺占位,遂于2020-03-23前往中国人民解放军总医院就诊。胸部增强CT示:左上肺尖后段软组织肿块32x47mm,见分叶,内见钙化,部分尖后段支气管闭塞。纵膈内主肺动脉窗及主动脉弓旁见多发异常淋巴结影。影像学诊断“左上肺癌伴纵膈淋巴结转移”。2020-04-02至烟台山医院行肺穿刺活检术,术后病理回示低分化癌,结合免疫组化染色结果符合腺癌。免疫组化结果:CK18(+),TTF-1(+),Napsin-A(部分+),CK5/6(-),P40(-),CD56(-)。EGFR、ALK、ROS1基因均未发现突变。明确诊断后于2020-04-28始行培美曲塞0.8g d1+卡铂 0.6g d2 21天/周期方案化疗1周期。第2周期开始予贝伐珠单抗 500mg+培美曲塞0.8g d1+卡铂 0.6g d2 21天/周期方案化疗,期间复查病情PR。2020-07-03始予根治性放疗DT60GY/6W/30F 同步顺铂40mg 每周1次化疗。治疗结束后复查病情PR,2020-08-27开始继续行贝伐珠单抗 500mg+培美曲塞0.8g d1+卡铂 0.6g d2 21天/周期方案化疗2周期后于2020-10-08予贝伐珠单抗 500mg+培美曲塞0.8g d1维持治疗1周期。治疗后复查病情PR,2020-11-17行贝伐珠单抗单药治疗1周期。经治疗声音嘶哑明显好转,但化疗期间曾出现IV度骨髓抑制。此后患者未规律复查及进一步抗肿瘤治疗。约20天前,患者再次出现声音嘶哑,右胸疼痛,并进行性加重。2021-05-06于烟台山医院复查肺部肿块增大、颅内转移瘤,给予安罗替尼胶囊12mg 口服。但服药3天后因便血(具体量不详)停药,间断口服“路盖克、泰勒宁、对乙酰氨基酚”止痛,但止痛效果不佳,今日患者为求中西医结合治疗来诊,门诊以“肺癌”收入院。入院症见:患者神志清,精神尚可,右胸疼痛,呈持续性,声音嘶哑,偶有咳嗽,无咳痰,食欲饮食欠佳,无恶寒发热,无汗出,无头晕头痛,无恶心呕吐,无反酸烧心,睡眠一般,小便可,大便干。近1月体重下降2kg。舌质暗红,舌底脉络迂曲,舌体大小适中,舌苔白腻,脉弦滑。
中医诊断:
      肺癌
        痰瘀互结证
      西医诊断:
      1.左肺恶性肿瘤 IV期
      2.颅内继发恶性肿瘤 
      3.肝继发恶性肿瘤
      4.纵膈淋巴结继发恶性肿瘤
      5.2型糖尿病
治则:健脾益气,行气化痰,祛瘀解毒
处方:
党参12g     茯苓15g     鸡内金30g      生半夏10g 
陈皮10g     枳实10g     胆南星12g      浙贝母25g 
瓜蒌20g     黄连10g     鱼腥草30g      光慈姑15g 
露蜂房10g   全蝎10g     守宫10g        郁金15g 
炙甘草6g 
7剂,水煎服,日一剂,早晚服。
二诊:患者胸痛明显减轻,干咳较前减轻,睡眠仍一般,二便调,质暗红,舌底脉络迂曲,舌体大小适中,舌苔白腻,脉弦滑。
上方加龙齿15g。
按:患者因“肺癌”入院,神志清,精神尚可,右胸疼痛,呈持续性,声音嘶哑,偶有咳嗽,无咳痰,食欲饮食欠佳,无恶寒发热,无汗出,无头晕头痛,无恶心呕吐,无反酸烧心,睡眠一般,小便可,大便干。面色淡白无华,语声适中,舌质暗红,舌底脉络迂曲,舌体大小适中,舌苔白腻,脉弦滑。综合脉症,四诊合参,本病当属祖国医学"肺癌"范畴,证属"痰瘀互结证"。患者劳逸失当,饮食不节,损伤脾胃,肺失宣降,气机不利,津液失布,痰浊阻滞;脾胃受损,化精乏源,血行不畅,瘀阻脉络,痰瘀毒互结于而成岩,乃发此病,舌脉具为佐证。

 

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