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石学敏名医工作室

侯爱画工作室5月份医案

【摘要】:

王建琴,女,45岁
初诊:右乳腺癌术后1年余,甲状腺癌术后1年,左肺癌术后近1年。
2019-10患者自查发现右侧乳腺上方小结节,就诊于毓璜顶医院提示为乳腺癌,于2019-10-17行保留乳房乳癌根治术、前哨淋巴结活检术。术后病理示:(右乳肿物)乳腺浸润性导管癌II级,未见明显脉管内癌栓。pT1N1(1/5)Mx。免疫组化示:ER(80%,中等+)、PR(80%,强+)、HER-2(0)、CK5/6(-)、P63(-)、E-cad(+)、AR(50%+)、Ki-67+指数约20%。右侧前哨各组淋巴结1枚见转移。术后行多西他赛120mg d1+环磷酰胺0.96g d2方案0化疗4周期,末次化疗结束于2020-01-20。化疗后于2020-02开始口服他莫昔芬内分泌治疗。2020-04行乳腺放疗25次。治疗后复查病情稳定。2020-05发现甲状腺结节,行甲状腺左叶切除手术,术后口服优甲乐控制甲状腺激素水平。2020-06复查时发现左肺内结节较8月前增大,遂于2020-06-15行电视胸腔镜左肺上叶楔形切除加淋巴结清扫,术后病理示:直径0.6cm,(左肺上叶肿瘤)微浸润性腺癌,切缘未见癌累及。约7月前发现右乳腺旁腋前线位置可触及一大小约1×1cm质硬结节,2020-07-30开始于我科中医治疗,建议去势治疗,但患者拒绝,期间复查未见复发转移。2021-04-22患者再次入院,同意行去势治疗,给予戈舍瑞林去势联合内分泌治疗,今日患者为求下一周期中西医结合治疗来诊,发病以来,患者精神状态尚可,体力情况尚可,饮食良好,右乳腺旁锁骨中线位置可触及一大小约1×1cm质硬结节,偶有触痛,食欲饮食尚可,睡眠情况不佳,体重无明显变化,大便正常,小便正常。舌质淡红,舌体大小适中,舌苔薄白,脉弦。
诊断:
中医诊断:
      1.乳癌 
          肝郁脾虚证
      2.肺癌 
          痰瘀互结证  
      3.瘿病
 西医诊断:
      1.右乳腺恶性肿瘤 术后 pT1N1(1/5)M0 IIA期
      2.左肺恶性肿瘤 术后 微浸润腺癌 T1aN0M0 IA1期
      3.甲状腺恶性肿瘤 术后
治则:健脾疏肝,理气散结
处方:
党参 15g     白术 25g      黄芪15g        柴胡12g       
陈皮 9g      八月札12g     鸡内金 10g     荠苨 30g          
生姜(药) 5g  大枣 9g       茯苓 12g       六神曲 15g      
姜半夏 9g    炒王不留行 30g (包煎)        路路通 15g  
玉米须 12g   醋延胡索 30g  麸炒枳实 20g   浙贝母 10g 
白花蛇舌草 15g           
7剂,水煎400ml,分早晚2次饭后温服,日一剂。
按:中医认为乳岩的病机在于:正气不足,经虚血结,七情内伤,肝脾郁结,冲任失调,导致脏腑、乳腺功能紊乱,经络阻塞,气滞血瘀,痰湿壅盛,痰瘀互阻,瘀毒蕴结于乳房而成岩症。《诸病源候论•乳石痈候》:"石痈之状,微强不甚大,不赤,微痛热……但结核如石。”乳腺癌可分为5种不同的分子亚型,即管腔A型《雌激素受体(ER+)和(或) 孕激素受体(PR+),人表皮生长因子受体(HER-2-)》。管腔B型《ER+和(或)PR+,HER-2+》正常乳腺样型、HER-2过表达型(ER-,PR-,HER-2+) 以及基底细胞样型(ER-,PR-,HER-2-)。基底细胞样型以三阴性乳腺癌(TNBC)为主,它是一种异质性疾病,占乳腺癌的10%-20%。以受体状态为基础对乳腺肿瘤进行分类是必要的,其有利于分析患者的预后并协助治疗针对的诊断和治疗,已成为乳腺癌研究领域的重要课题之一。方中柴胡疏肝解郁,黄芪、党参健脾益气同为君;白芍养阴柔肝,川芎活血行气,白术健脾化湿,浙贝化痰、散结,共为臣药;佐之以枳壳降气化痰,光慈菇化痰散结,茯苓健脾化湿,醋青皮、柴胡理气、疏肝,全蝎、壁虎、蛇莓、蜂房、夏枯草、郁金化痰、化瘀、散结,内金健脾、助运,沙参、麦冬养阴、润燥,枳壳理气、通腑,鳖甲软坚散结;炙甘草健脾、调和诸药,为佐使药。

 

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