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孙敏名医工作室5月医案（22）
发布时间：
2021-05-19 15:04
患者姓名：麦某涛 性别：男 出生日期：/（40岁）
就诊日期：2020.07.29 复诊
主诉：肝癌术后3年余，中药维持治疗中
现病史：患者2017年5月中下旬发现肝内结节，2017年6月2日查上腹部CT平扫+增强：肝S6段结节，考虑肝癌可能性大。2017年6月8日行肝右后叶肝肿物切除术，术后病理：低分化肝细胞癌。2017年11月发现肝内小强化灶，即予行TACE术，同年12月行RFA术后。患者术前AFP为16663ng/ml，术后多次复查癌标AFP波动于9.35—13,35ng/ml，近期复查腹部MR未见肿瘤复发征象。
刻下症见：精神尚可，未诉肝区不适，无呕吐、腹胀及肢肿，纳可，眠差，二便调。
既往史：2010年发现乙肝病史，起初未系统诊治，至2016年6月开始规律口服恩替卡韦片抗病毒治疗，乙肝控制理想；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：神清，肝掌（+），蜘蛛痣（+），全身皮肤黏膜及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺对称无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。右侧肝肋缘下可见一长约10cm斜型手术疤痕，预后良好，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。舌质红，苔薄黄微腻，脉弦细略滑。
辅助检查：
1）2017年5月28日查癌标AFP：16663ng/ml。
2）2017年6月6日上腹部CT平扫+增强：1.肝S6段结节，考虑肝癌可能性大；2肝硬化，脾大；3.所见右侧输尿管双“J”管留置。
3）2017年6月病理诊断：低分化肝细胞癌。
中医诊断：肝癌
证候诊断：肝郁脾虚，湿瘀互结
西医诊断：肝细胞性肝癌切除术后（低分化）
治 法：疏肝健脾，化湿祛瘀，散结抑瘤，佐以安神
处 方：
柴胡15g白芍20g枳壳15g香附15g
党参20g 白术15g 茯苓15g甘草10g
八月札20g 白花蛇舌草20 山慈菇15g
藤梨根30 酸枣仁30g 珍珠母30g（先煎）
川芎15g 知母5g
水煎内服，日一剂，早晚分服，共7剂。
复诊：2020年8月19日，患者睡眠改善，舌质红，苔黄白腻，脉弦细滑。上方白扁豆加强健脾化湿之力。
心得体会：
肝癌归属于中医学的“积聚”“黄疸”“肝积”“胁痛”“臌胀”“肥气”等范畴。肝癌的中医病机是本虚标实，多因脏腑功能失调，气血亏虚，邪毒乘虚侵袭或内生，致气血、痰湿、热毒等互结于肝，日渐瘀积而成。《杏轩医案辑录》中说：“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无水生。是故树木之枝叶萎，必由土气之衰……”。肝脾之间存在着乘侮关系，肝主疏泄，肝郁气滞，内犯脾胃。脾为精微运化的枢纽，脾虚失运，中枢失职，导致精微散布失常，清浊难泌，湿浊内生，故肝癌病位在肝，其变在脾。故汉代张仲景《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝癌辨证属肝郁脾虚型多见，健脾理气法贯穿于肝癌治疗始终。在辨证治疗的基础上，选用一些具有一定抗癌作用的中药进行“辨病”治疗，辨病用药直接作用于肿瘤，能抑制肿瘤细胞的生长和增殖。临证中采用“辨病+病症+对症”的“三位一体”，其中对症用药起减毒减症作用，有效缓解患者不适症状。酸枣仁汤出自《金匮要略》，原文说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。病案中对于眠差，选用酸枣仁汤补肝血，平烦热，心神定而安眠。方中酸枣仁养血安神为主，茯苓宁心安神，川芎调血养肝，知母清热除烦，甘草泻火缓急，俱为辅。
签 名：刘伟
2020年08月25日
指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：
中医肿瘤遣方用药主张“辨病+辩证+对症”“三位一体”治疗模式。针对肝癌患者以气血亏虚为本，气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点，扶正祛邪，标本兼治，以恢复肝主疏泄之功能，则气血运行流畅，湿热瘀毒之邪有出路，从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法，尤其重视疏肝理气的合理运用；治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”，“攻”与“补”的关系，攻补适宜，治实勿忘其虚，补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过，否则虽可图一时之快，但耗气伤正，最终易致正虚邪盛，加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的中草药，以加强治疗的针对性。
签 名：
2020年09月05日
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