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孙敏名医工作室

孙敏名医工作室5月医案(22)

患者姓名:麦某涛    性别:男     出生日期:/(40岁)
就诊日期:2020.07.29    复诊    
主诉:肝癌术后3年余,中药维持治疗中
现病史:患者2017年5月中下旬发现肝内结节,2017年6月2日查上腹部CT平扫+增强:肝S6段结节,考虑肝癌可能性大。2017年6月8日行肝右后叶肝肿物切除术,术后病理:低分化肝细胞癌。2017年11月发现肝内小强化灶,即予行TACE术,同年12月行RFA术后。患者术前AFP为16663ng/ml,术后多次复查癌标AFP波动于9.35—13,35ng/ml,近期复查腹部MR未见肿瘤复发征象。
刻下症见:精神尚可,未诉肝区不适,无呕吐、腹胀及肢肿,纳可,眠差,二便调。
既往史:2010年发现乙肝病史,起初未系统诊治,至2016年6月开始规律口服恩替卡韦片抗病毒治疗,乙肝控制理想;否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:神清,肝掌(+),蜘蛛痣(+),全身皮肤黏膜及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺对称无畸形,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。右侧肝肋缘下可见一长约10cm斜型手术疤痕,预后良好,肝脾肋下未触及,全腹无压痛及反跳痛,移动性浊音(-),双下肢无水肿。舌质红,苔薄黄微腻,脉弦细略滑。
辅助检查:
1)2017年5月28日查癌标AFP:16663ng/ml。
2)2017年6月6日上腹部CT平扫+增强:1.肝S6段结节,考虑肝癌可能性大;2肝硬化,脾大;3.所见右侧输尿管双“J”管留置。
3)2017年6月病理诊断:低分化肝细胞癌。
中医诊断:肝癌
证候诊断:肝郁脾虚,湿瘀互结
西医诊断:肝细胞性肝癌切除术后(低分化)
治    法:疏肝健脾,化湿祛瘀,散结抑瘤,佐以安神
处    方:
柴胡15g白芍20g枳壳15g香附15g
党参20g     白术15g   茯苓15g甘草10g         
八月札20g    白花蛇舌草20  山慈菇15g     
藤梨根30      酸枣仁30g     珍珠母30g(先煎)
 川芎15g         知母5g
水煎内服,日一剂,早晚分服,共7剂。
复诊:2020年8月19日,患者睡眠改善,舌质红,苔黄白腻,脉弦细滑。上方白扁豆加强健脾化湿之力。
心得体会:
肝癌归属于中医学的“积聚”“黄疸”“肝积”“胁痛”“臌胀”“肥气”等范畴。肝癌的中医病机是本虚标实,多因脏腑功能失调,气血亏虚,邪毒乘虚侵袭或内生,致气血、痰湿、热毒等互结于肝,日渐瘀积而成。《杏轩医案辑录》中说:“木虽生于水,然江河湖海无土之处,则无水生。是故树木之枝叶萎,必由土气之衰……”。肝脾之间存在着乘侮关系,肝主疏泄,肝郁气滞,内犯脾胃。脾为精微运化的枢纽,脾虚失运,中枢失职,导致精微散布失常,清浊难泌,湿浊内生,故肝癌病位在肝,其变在脾。故汉代张仲景《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》有言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝癌辨证属肝郁脾虚型多见,健脾理气法贯穿于肝癌治疗始终。在辨证治疗的基础上,选用一些具有一定抗癌作用的中药进行“辨病”治疗,辨病用药直接作用于肿瘤,能抑制肿瘤细胞的生长和增殖。临证中采用“辨病+病症+对症”的“三位一体”,其中对症用药起减毒减症作用,有效缓解患者不适症状。酸枣仁汤出自《金匮要略》,原文说:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。病案中对于眠差,选用酸枣仁汤补肝血,平烦热,心神定而安眠。方中酸枣仁养血安神为主,茯苓宁心安神,川芎调血养肝,知母清热除烦,甘草泻火缓急,俱为辅。

                                  签 名:刘伟
                                  2020年08月25日

指导老师评语(批语要有针对性和指导性):
中医肿瘤遣方用药主张“辨病+辩证+对症”“三位一体”治疗模式。针对肝癌患者以气血亏虚为本,气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点,扶正祛邪,标本兼治,以恢复肝主疏泄之功能,则气血运行流畅,湿热瘀毒之邪有出路,从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法,尤其重视疏肝理气的合理运用;治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”,“攻”与“补”的关系,攻补适宜,治实勿忘其虚,补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过,否则虽可图一时之快,但耗气伤正,最终易致正虚邪盛,加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的中草药,以加强治疗的针对性。

                                        签 名:
                                  2020年09月05日

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