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孙敏名医工作室

病案(27)

3寒热互结,升降失调,虚实夹杂

        患者患慢性肾炎数年,半月以来病情加重,尿少,浮肿,恶心,呕吐。以慢性肾炎、慢性肾功能衰竭收住院治疗。前医认为其病机系脾肾虚损,运化失职,开阖失司,机体水液代谢失常。治则:健脾温肾利水,补气养血,固肾摄精。因求胜心切,大队温补之品杂投,病情有增无减刻诊:呕吐频繁,纳呆,脘腹痞闷,倦息乏力,尿少,颜面及四肢浮肿,口干不欲饮水,时有烦躁不安。检查:尿蛋白(+++),BUN9.8mmol/L;Cr2194mol/L;面色白光白,下肢呈凹陷性水肿,舌胖有齿印,舌质淡暗,苔黄厚腻,脉沉细。辨证:寒热错杂,升降失调,虚实并见之呕吐,本虚而标实。治则:辛开苦降,平调寒热,调畅气机,和胃降逆,以治标为先,方拟半夏泻心汤加减:黃连10g,半夏10g,人参10g,茯苓15,砂仁(后入)10g,炒白术15g,黄芩10g,大黄6g,干姜6g,竹茹15g,佩兰15g,枳壳12g,苏梗10g,大枣10g。3剂,水煎服,每日一剂。服后呕吐明显减轻,能进食。宗上方加减继服,1周后呕吐止,食欲大开,脘腹痞满除,诸症均减继续调补脾肾以固本,扶正与祛邪兼顾按:《金匮要略•呕吐哕下利》篇云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《伤寒论》中半夏泻心汤用于治疗柴胡证误治,外邪入里化热,误下入里伤阳,邪自外入,寒自内生,本虚标实,寒热互结之证本例病程日久,脾肾虚损,运化失司,湿浊羁留,郁久化热,复加温阳峻补之品杂投,于是诸症蜂起。究其病机,乃寒热互结,湿热内蘊,阻于中焦,气机不畅,脾胃升降失常,虚实并见。本虚标实无疑,但标实为急,治当先用黄连、黄芩苦寒泄热:辛温散寒之半夏、干姜以辛开苦降、平调寒热;甘温补虚之人参、甘草、大枣。即辛开苦降甘调之法。药中病机,呕吐则止,诸症悉减,伺其湿热得化,再图其本。

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