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孙敏名医工作室

病案(32)

柔肝缓急、利胆通腑,治疗胆石症急性发作。

胆石症急性发作属祖国医学急性“胆胀”范畴,《灵枢.胀论》云:胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”急性胆胀,病位在胆腑,但与肝胃关系密切,病性以里热沙石内结,胆道阻塞,胆汁淤滞为主。故治疗常遵“六腑以通为用,”“胆气以降为顺”之则,然而胆石症胆总管阻塞者若一味通降利胆,(胆道内压力过高,)恐生变证。孙老师认为:肝胆属木,性喜条达,而恶抑郁,肝为乙木,胆为甲木,肝为阴,胆为阳,肝气主升,胆气主降,一阴一阳,一升一降,共主疏泄。升降适度,肝胆无恙,若升之太过,降之不足,气机郁滞,胆泻不畅,久郁蕴热,煎熬胆汁,聚而为石,沙石盘踞于胆道,进一步阻塞胆腑气机,胆络淤积不通,甚至完全闭阻,便成胆胀重症。临床可见右上腹胀满疼痛,如掣如绞,甚或胁腹拘挛,手不可近,面目深黄如橘,发热便秘或大便如陶土色等急迫重症表现。舌质红,舌苔多黄腻而少津或舌边少苔。孙老师认为,一方面,湿热毒邪最易伤阴,肝脏体阴用阳,喜柔恶燥,最怕伤阴,故治疗时宜养护肝阴;另一方面,足厥阴肝经之脉挟胃属肝络胆,行经胁腹,胁腹拘挛,为肝脉拘急之象。故孙老师认为治疗本病时,养阴柔肝、缓急止痛为第一要务,同时注重疏肝利胆,通利胆腑。常以大剂量芍药甘草汤合疏肝利胆和胃通腑之剂而收奇功。常用方药:白芍30-60g,甘草15-30g,金钱草30-45g,元胡15-30g,威灵仙15-24g,芒硝3-9g冲服,柴胡9-15g,郁金12-15g,黄芩9-12g,姜半夏9g,陈皮9g,徐长卿15-24g,枳壳9-15g,若胆胃同病,恶心呕吐较重,暂时不能服药者,也可以此方合大承气汤重用芒硝保留灌肠,腑气一通,恶心即可大减,再予口服药物,一般服药后1至2小时胁腹痛便可明显减轻。其后,可根据气滞、湿热、瘀毒、正虚等的偏重及兼证的不同而灵活辩证加减。

例1:患者宋某,男,56岁。住院号41098,初诊:2003年5月23日。

主诉:剑突下及右上腹疼痛反复发作10余年,加重2天。

现病史:10年前因剑突下及右上腹疼痛去某市级医院经B超肝功等检查诊为肝内胆管、胆囊及胆总管结石症,自述曾用偏方经霜之干无花果水煎服而排出结石两块,近年无严重急性发作,于2年半以前因肺癌行根治术,化疗4周期,3天前因食排骨汤后2小时,突然出现剑突下及右上腹钝痛,阵发性绞痛,自行服用抗菌素及以前之偏方无效,渐出现巩膜皮肤黄染,腹痛加剧,小便浓茶色,今日下午2时许来我院急诊,证见心下胁腹闷痛,阵发性加剧,巩膜深黄,小便红赤,伴发热,恶心,厌食油腻,口干口苦,大便干结。察体温37.8oC,剑突下及右上腹压痛,莫非氏征阳性,B超提示:胆总管下段结石,约14×11mm大小,胆囊体积增大,其内见多个结石,血象示:白血球14.5×109 /L,肝功示:总胆红素178,直接胆红素116,谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等轻度升高, 舌质红,苔黄而干,脉象弦紧。中医诊断:急性胆胀,西医诊断:胆道结石症急性发作并胆系感染。中医辨证:湿热沙石内结肝胆,肝气不畅,胆腑淤滞,清气不升,浊气不降。治疗当柔肝缓急,通利胆腑。方药:白芍30g, 甘草15g,金钱草45g,元胡30g,威灵仙24g,芒硝9g冲服,柴胡15g,郁金15g,黄芩12g,姜半夏9g,陈皮9g,徐长卿15g,枳实9g,大黄9g(后下),水煎服,每日一剂。同时以西药抗炎、补液、支持治疗,患者服药1小时后即排出粘滞大便,胁腹痛明显减轻,晚上10点又解大便1次,至第二天,腹绞痛未再发作,服药3天后,自行从大便中淘出一枚象小软木瓶塞形状的结石,用力捏之可变形,大小与B超所见相同,巩膜皮肤黄染明显减轻。继以疏肝和胃、健脾消导之剂治疗一周,诸证皆除,复查肝功各项指标恢复正常。B超示胆总管下段结石消失。

 

 

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