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孙敏名医工作室

病案(34)

清热攻下、行气消淤  治疗急性胰腺炎。

急性胰腺炎属祖国医学急性“脾心痛”范畴,《灵枢.厥论》曰:“痛如椎针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。” 《圣济总录.卷第五十五. 脾心痛》云:“脾者中州, ……脾气盛则四脏皆得所养,今脾虚受伤,气上乘心,故其为痛特甚,… …或绕脐绞痛,汗出,… …或痛则胀痛”。与本病相似。脾心者,散膏也。《难经汇注》认为:“散膏者,为胰。”本病病位在散膏(胰腺),与脾胃肝胆及小肠关系密切,病性为湿热火毒浸及胰腺,气滞不畅,津血内结,瘀阻脉络为主,治疗常以清热解毒,化淤散结为基本大法,孙老师认为,急性脾心痛的发生,多因胆胰气化不足,饮食不节,酗酒无度,情志失调,或蛔虫内扰,或沙石阻聚等造成气机壅滞,湿热蕴结,火毒内迫营血,逆陷胰腺腠理,毒血相互瘀结,造成胰腺肿胀,甚则热盛肉腐为患,其病机关键为:经络气机不利,血行不畅,胰液外泻受阻。临床可见上腹部持续剧烈的胀满疼痛,其痛如椎刺刀割,或钝痛、绞痛,甚则难以忍受,或波及全腹,多伴恶心、呕吐,矢气不通,大便不下,脘腹胀闷,病重者腹部膨满拒按,按之痛剧,甚或鼓胀形成,舌质红,苔多黄腻或黄燥,脉象弦紧或弦数。故孙老师认为,治疗本病,当清热攻下、行气化淤为主,腑气一通,清气上升,中焦气机枢纽之功能复常,则胰腺经络气血畅利,胰液排泄通畅,诸恙随之可除。常用方药:大黄10-30g (后下),芒硝10-20g( 冲服) ,白芍20-30g,枳实10-20g,丹参20-30g,乌药12-20g,黄芩10-15g。临证可根据气滞、湿热、瘀阻等的偏重辩证加减。若恶心呕吐较重,亦可以上方高位灌肠,每日2-4次,至大便通畅为度。

患者王某,男,65岁。工人,因上腹剧痛、恶心呕吐6小时于2005年5月12日初诊。现病史:6小时前因饮酒暴食后出现上腹部刀割样疼痛,并呕吐大量胃内容物,腹部胀满,无排便排气,急查血淀粉酶1344u/L,血糖:7.6mmol/L,血脂:轻度升高,血Ca++:1.72g/L,B超及CT示:胰腺肿大,胰周脂肪间隙消失,周围渗出,少量腹水。刻下症见:腹痛如绞,痛及腰背,恶心欲呕,腹部膨满,腹壁拘急,痛处拒按,发热烦渴,大便2日未行,舌质暗红,舌苔黄腻,脉象弦紧。诊断:中医:急性脾心痛,西医:急性胰腺炎。中医辨证:酒食无度,湿热蕴结,热毒内迫,逆陷胰腺,气机壅滞,血行不畅,湿热淤血相互胶结,而成本病。治疗当清热攻下、行气消淤。方药:先以大黄40g,水煎10分钟,再冲入芒硝60g,取汁300ml,诱导灌肠,1小时后排大便1次,继以下方水煎服:大黄15g(后下),芒硝15g( 冲服) ,白芍20g,厚朴15g,枳实20g,丹参30g,当归尾15g,乌药15g,元胡30g,黄芩15g,甘草10g,车前子15g。西药以支持对症治疗为主。患者服药2小时后又解大便1次,量较多,即感腹胀痛有所缓解,继服上方每日1剂5天后,腹部胀痛明显减轻,大便日行2-3次,质稀,量中等。腹痛范围仅限于脐上中腹部,原方去乌药,改大黄9g,芒硝6g,厚朴9g,枳实12g,嘱可进少量清淡流质饮食,又服5剂,诸症大减,上方去芒硝、车前子、厚朴,合二陈汤继服5剂,诸症基本消除,复查实验室检查各项指标均恢复正常,病情痊愈。

 

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