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孙敏名医工作室

病案(39)

王某某,男,65岁。初诊于2005年9月3日,因患胃低分化腺癌剖腹探查术后3月余,食入即吐1周而入我院化疗。当时由于腹部包块,不能进食,依靠完全胃肠外营养维持生命,化疗后3天始能进流质饮食,但出现腹泻,每日7至8次,量不甚多,时有大便失禁,随小便而出,西药治疗10余日不止,查血色素7.9g/L,面色恍白,神疲乏力、头晕纳少,察舌淡暗,苔少,脉细濡而数。胃癌日久,瘀毒内结,脾肾阳虚,又兼化疗,正气大伤,脾虚不运,肾虚不固,水谷不化,湿邪内生,气机郁滞,清气不升,随浊邪下泻,泻重伤阴。治当健脾补肾疏肝,收敛固涩止泻。

处方:炙黄芪15g、炒白术10g、山药15g、 诃子10g、芡实10g、陈皮10g、炒白芍12g、扁豆10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、甘草5g、防风10g、桂枝6g、补骨脂10g、炒麦芽10g、米壳5g。服药一剂,腹泻即止,第二天改米壳3g又服一剂,第三天去米壳,连服5天,大便呈厚糊状,日行1至2次,病情稳定。

慢性腹泻是临床上常见的消化系统症状。临床上引起慢性腹泻的病种繁多,包括感染、肿瘤、各种炎症、小肠吸收不良和药源性因素,以及近年来明显增多的功能性腹泻等。

孙老师认为,慢性腹泻的病因虽较复杂,但其发病主要关键是因各种因素引起的脾胃失调[12]。故张景岳有“泄泻之本,无不由于脾胃”的论述,然而“暴泻多实,久泻多虚”,故慢性腹泻多由于脾胃虚弱。此外,张景岳说“泄泻不愈,必自太阴传于少阴”,说明久泻不愈,必伤及肾,肾阳与脾阳关系密切,肾阳虚弱则不能温润脾土,从而影响胃对水谷的腐熟,亦能导致或加重腹泻。所以在慢性腹泻的病机上,除了脾胃虚弱之外,肾阳虚弱,命火不足也是一个重要因素。对于慢性腹泻的中医治疗,明人李中辛在《医宗必读》一书中总结为九法,曰淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩、基本上反映了中医治疗本病的概貌。孙老师根据张景岳“久泻无火,多因脾胃之虚弱”以及《济生方》治泻“补脾不如补肾,肾气若壮,丹田火经上蒸脾土,脾土温和中焦自治”的论述,设慢泻灵汤为主方治疗慢性腹泻,黄芪15g、白术10g、山药15g、诃子10g、芡实10g、陈皮10g、白芍12g、扁豆10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、甘草5g、防风10g、桂枝6g、补骨脂10g、炒麦芽10g。

方中黄芪、白术、扁豆、薏苡仁健脾益气、祛湿和中、兼清湿热;桂枝、补骨脂温中助阳,张景岳说“脾胃者因虚所以易泻,因泻所以愈虚”,朱丹溪也有“脾泻日久,大肠失禁,此脾气已脱,宜急涩之”的主张,方中诃子、芡实涩肠固摄 ,《景岳全书》载“脾胃受伤则水反为湿、谷反为滞”,“脾健胃和则水谷腐熟,而化生气血以行营卫”,可知腹泻多兼有滞,方中选陈皮、白豆蔻、炒麦芽等理气行滞、化湿和胃。吴琨云:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。“防风、白芍与白术、陈皮组方为痛泻要方,以补脾柔肝,使肝脾调和,气机调畅。白芍、山药、扁豆、芡实还可益胃养阴,以治久泻伤阴。诸药配伍,健脾补肾,疏肝和胃,收敛止泻。驱邪不伤正,止泻不留邪。

总之,慢性腹泻主要与脾、肝、肾三脏有关,以脾虚多见,兼见肾虚肝郁,夹有湿滞。治当健脾益气为主,温肾疏肝为辅,兼以祛邪利湿。疏肝有助脾运,温肾有益脾健,急性发作,当祛邪而不伤正,久泻不止宜固涩而不留邪。

 

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