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孙敏名医工作室

病案(40)

王某某,女,1968年11月22出生。2019-2-20初诊,患者乳腺癌伴肝内多发转移1周期化疗后20天来诊,患者1月前因“发现右乳肿块”就诊于当地医院,行乳腺肿瘤活检示:(右侧)乳腺浸润性导管癌Ⅱ级,免疫组化:ER30%++,PR5%++,Her-2(+++),P53约70%。Ki-67约30%,E-Cadherin(+),P63(-)。全腹CT提示肝实质内多发转移瘤、子宫多发软组织结节、边界模糊,不除外恶性肿瘤。行表柔比星联合环磷酰胺化疗1周期后出现大量腹水,查血CEA 1074.31ng/ml, CA125 682.2U/ml, CA153>800U/ml,肝功示:白蛋白27.7g/L,总胆红素47.84μmol/L,直接胆红素26.79μmol/L,碱性磷酸酶343U/L,AST 165U/L,ALT 70U/L。刻下症:神情疲惫,面色萎黄,口干口苦不欲饮,食少腹胀,腹大如鼓,四肢无力,肢冷汗出,二便皆少。舌质黯,苔白腻,脉沉细。证属肝瘀脾虚,湿浊内滞,治宜疏肝健脾,化湿散瘀。处方予吡咯替尼400mg 每日1次,中药处方以柴胡疏肝散合补中益气汤化化裁,并给予自制中药外敷消胀利水散膏[3]腹部神阙等穴位外敷治疗。口服中药处方如下:

黄芪15g、当归9g、党参15g、炒白术9g茯苓9g、陈皮6g、柴胡6g川芎6g、香附6g、枳壳(麸炒)6g、赤白芍各9g、猪苓6g、泽泻9g、甘草(炙)6g。

14剂,水煎服,每日1剂。

2019年 3月 26日二诊: 患者腹大腹胀明显好转,四肢轻度乏力,饮食与二便均有改善。舌质淡黯,苔白稍腻,脉沉细。复查CEA 223ng/ml, CA125 115.2U/ml, CA153 1253.8U/ml均明显下降,肝功示:白蛋白39.9g/L,总胆红素31.19μmol/L,直接胆红素7.28μmol/L,碱性磷酸酶171U/L,AST 105U/L,ALT 75U/L均有好转腹部CT示肝内多发占位伴少量腹水。嘱吡咯替尼继服,加卡培他滨片1500mg bid 服14天,停7天,每21天为一个周期。中药处方初诊方合小柴胡汤化裁,消胀利水散膏[3]腹部神阙等穴位外敷治疗继用。口服中药处方如下:

黄芪15g、当归9g、党参15g、炒白术9g茯苓9g、陈皮6g、柴胡6g川芎6g、香附6g、枳壳(麸炒)6g、赤白芍各9g、半夏6g、生姜6g、甘草(炙)6g。

14 剂,水煎服,每日 1 剂。

2019年 5月 25日三诊: 患者已无明显腹胀,体力良好,饮食与二便均无明显异常。舌质淡红稍黯,苔薄白,脉稍沉。复查CEA 13.28ng/ml, CA125 24.2U/ml, CA153 143.3U/ml均明显下降,复查肝功除转氨酶稍高外,其他均在正常范围腹部CT示肝内多发占位较前减轻伴少量腹水。嘱吡咯替尼及卡培他滨继服。口服中药二诊方加醋龟甲15g、醋鳖甲15g、蒲公英30g、白花蛇蛇草15g、王不留行15g。

患者坚持中西医结合治疗至今,2020年3月4日复查肿瘤标记物均恢复正常范围,腹部CT示病情稳定。

 

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