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孙敏名医工作室

病案(48)

患者唐薇,女,27岁。2019-9-13初诊,博士生在读,因学习压力大不慎感冒后出现咽痛,颈部正中右侧疼痛,可触及一包块,触痛明显,下午至夜间发烧,晨起自行烧退,伴乏力纳差,因发热睡眠欠佳,至毓璜顶医院检查,甲状腺功能正常,甲状腺彩超示亚甲炎,建议服用激素治疗,患者担心激素副作用,遂来诊,观此人,面色白里透红,形体适中,因反复发热已经10天有余,一般发热在38度以内,精神略不振,纳眠欠佳,恶寒怕冷,晨起口干口苦,无鼻塞流涕,咽痛,轻微咳嗽,少许白痰,查咽红充血双扁桃腺不大,腹诊剑突下压痛,舌质红苔薄黄脉弦滑数。患者怕风,剑突下压痛,符合柴胡桂枝汤“心下支结”,口苦不欲食,属于小柴胡汤证,予以小柴胡桂枝石膏汤加减:

柴胡40g,黄芩15g,姜半夏10g,党参15g,生姜15g,甘草10g,大枣15g,桂枝15g,白芍15g,石膏50g,连翘50g

5付,水煎服,日一剂。中药颗粒,若发热不退,可一天三包,也就是一天一付半,2019-9-18复诊,患者自述服药后发热渐退,右侧颈部肿痛明显好转,包块较前变小,触痛不明显,口干口苦好转,食欲较前好,患者很是高兴,但我告诉她,亚甲炎也叫“移行性甲状腺炎”, 也就是说,右侧逐渐好转后,经过短暂的好转然后出现左侧甲状腺的红肿疼痛,一般整个病程约为2-3个月,甚至半年到1年,不要麻痹大意,嘱咐患者多休息,避免劳累受风,避免感冒,患者现在无怕冷怕风,无剑突下压痛,无发热,故调整药物剂量,处方如下

柴胡24g,黄芩10g,姜半夏10g,党参15g,生姜15g,甘草10g,大枣15g,石膏30g,连翘30g

7剂,水煎服,日一剂。

患者因在青岛上学,故予以颗粒剂7付,嘱咐有事微信联系,患者服药后一切症状消失,微信回复说中药是否可以停药,我说停药观察,不到2天后患者微信回复左侧甲状腺又出现红肿疼痛,发热可到达到38.7度,仍有咽痛咳嗽,纳眠差,无恶寒怕冷,微信询问是否感冒,患者回复未曾感冒,建议仍服药治疗,因无恶寒怕冷,去掉桂枝汤,予以柴胡石膏汤,处方如下

柴胡40g,黄芩15g,姜半夏10g,党参15g,生姜15g,甘草10g,大枣15g,石膏50g,连翘50g

5剂,嘱咐患者发热可一天三包,也就是一天一付半药物,2019-9-26复诊,患者服药后无明显好转,仍发热,口干口苦,纳眠差,下午发热加重,可达到38.7度,白天则维持在37.5度,查舌质红苔薄黄脉滑数,大小便正常,左侧可触及一鸽蛋大小包块,触痛明显,复查甲状腺彩超左侧甲状腺体积增大,左侧25mm,右侧18mm,左侧可见散在低回声区,考虑亚甲炎,考虑患者热毒较盛,故予以小柴胡汤与升降散加减,处方如下

柴胡40g,黄芩15g,姜半夏10g,党参15g,生姜15g,甘草10g,大枣15g,石膏50g,连翘50g,大黄5g,僵蚕10g,姜黄10g,蝉蜕10g

1方,3剂,颗粒剂,1天三包,)

柴胡24g,黄芩10g,姜半夏10g,党参15g,生姜15g,甘草10g,大枣15g,石膏30g,连翘30g

2方,7剂,颗粒剂,1天二包,)

患者因在外地上学,故开两方,1天后微信回复夜间再无发热,体温36.9度,诸症缓解,嘱咐患者避免劳累,多休息,避免海鲜发物,3天后若无发热,服用2方,一天二包。患者服药后再无发热,肿块疼痛缓解缩小,故未再服药,停药观察,半月后随访,患者已痊愈。

本病在中医治疗上,有独特的优势,可缩短病程,避免激素等药物的副作用,但在治疗上,应把握住这几点

1、早期诊断,早期治疗,可截断病程,抑制病势的发展。因疾病早期,虽然邪盛,但正气不虚,正邪交争激烈,故发热咽痛等症状较重,早期用药,可一鼓作气,使病邪从少阳而解。若病程过长,正气虚馁,无力祛邪,虽有药物相助,但缠绵难愈。

2、注意用药的时机。亚甲炎轻者表现为下午或夜间发热,晨起汗出而解,重者表现为昼夜发热,故轻者应在发热前用药,以截断病势,重者则应缩短服药间隔,白天每4小时服药一次,夜间加服一次,以保证药物浓度维持一定时间。

3、注意兼挟湿邪、食积、痰浊等,若不处理,则病亦难解。若挟有湿邪,则加用薏苡仁、滑石、通草等利湿之品,使湿邪从小便而解,若挟有食积,则加用焦四仙、莱菔子等消食导滞之品,若挟有痰浊,加用青陈皮、郁金等化痰。

 

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