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孙敏名医工作室

病案(51)

高永,男,61岁。    

就诊日期: 2018.3.17      复诊            发病节气:

主诉: IIa期胆囊癌术后8月余

现病史:2017年6月18日因腹痛4月在鞍钢总医院性能腹部MR:胆囊胆总管内低信号影,肝右叶小囊肿,少量胸腹水。7月6日在全麻下行胆囊癌根治术,术后病理:胆囊粘液性乳头状腺癌,高分化,肿瘤大小5*3.5*3.5cm,癌组织侵及胆囊壁深肌层,并侵及附带,肝组织内、胆囊切缘未见癌,免疫组化:CEA(-)CK19(+),CK7(灶状+),P53(+),淋巴结未见癌转移,分期T2N0M0,为中医综合治疗来诊,症见:手术部位不适,食纳可,大便1次/日,成形,眠可,夜尿2-3次/天,右腿酸麻右手指麻,舌暗苔薄,脉弦细,左>右。

既往史:高血压病史3个月,脑梗死病史15年。抽烟40余年,10支/日,饮酒20余年

过敏史:无药物过敏史

体格检查:

中医诊断:胆癌  证候诊断:肝脾不和,痰瘀互结

西医诊断:胆囊癌术后

治    则:舒肝健脾 祛痰化瘀

处    方:党参10g,茯苓20g,炒白术10g,炙甘草6g,郁金10g,姜黄10g,青蒿30g后下,鳖甲15g先煎,生地10g,丹皮10g,白芍15g,黄芪15g,天麻10给,钩藤10g后下,地龙6g,半边莲15g,蛇六谷15g(先煎),藤梨根15g,蛇舌草15g。

15剂,水煎服,每日一剂

八宝丹2粒 BID

2018-6-16复诊 病情稳定

处方:党参10g,茯苓20g,炒白术10g,炙甘草6g,郁金10g,姜黄10g,青蒿15g后下,鳖甲30g先煎,生地10g,丹皮10g,白芍15g,黄芪15g,天麻10g,钩藤10g后下,全蝎6g,柴胡6g,预知子15g,半枝莲15g,蛇莓15g。

15剂,水煎服,每日一剂

华蟾素片3粒 日二次 口服

2018-12-8 复诊

主诉:IIa期胆囊癌术后1年5个月

现病史:病情稳定,症见:纳眠可,二便可,夜尿多,腰膝酸软,体重稳定,舌暗红苔黄腻,边有齿痕。

中医辨证:脾肾亏虚 湿瘀互结

处方:黄芪15g,党参10g,白术15g,茯苓15g,预知子15g,半枝莲15g,蛇六谷15g(先煎),红豆杉6g(先煎),王不留行10g,黄连6g,荔枝核10g,苦参15g,青蒿30g(后下),鳖甲30g(先煎),生地10g,丹皮10g,白芍15g,金钱草15g,虎杖15g。

15剂,水煎服,每日一剂。

按:中医认为胆囊癌可由外感湿热、内伤优怒、嗜肥酗等因素引起。常因1、思虑过度忧怒太过,内伤肝胆,肝胆疏泄失职,胆气郁而不行,肝血瘀滞不散,日久结成癌。2、饮食不节,肥腻之食,经常过量饮酒,肥则滞阳生热,酒能伤阴化热,热邪蕴遏成毒,热毒内攻于胆,胆毒结聚不散,从而生成癌。3、外感湿热之邪外感湿热,内客于胆,肝胆疏泄失职,胆气郁结不畅,胆液不得下泄,以致湿热不能排除,从而蕴结成毒,日久生成癌。中医治疗从整体辨证的思想出发,扶正祛邪,其证型可分为肝气郁滞、瘀毒蕴结、湿热内阻等,治宜疏肝理气、祛瘀解毒、清热利湿。常用的方子:逍遥散加味方、解毒抗癌汤、茵陈蒿汤、大分清饮、大茵陈汤等。

 

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