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孙敏名医工作室

病案(61)

患者姓名:王XX     性别:男    出生日期:69岁
就诊日期:20200810    复诊    
主诉:胆管癌术后5月余。
2020年3月患者因上腹部胀闷不舒于我院消化科就诊,完善检查后考虑肝恶性肿瘤,胆管细胞癌可能性大。后在外院行手术治疗,术后病理:胆管细胞癌(中分化),分期pT4N1M0 ⅣA期。术后2020年5月开始癌标CEA逐步升高,复查全身PET/CT提示腹腔多发淋巴结,考虑转移。2020年11月开始替吉奥胶囊口服化疗,复查癌标CEA较前下降。刻下:患者精神稍倦,乏力,上腹部胀闷不舒,饱食后加重,腹部术后少许牵拉痛,全身皮肤黧黑,四肢末端麻木不适,纳可眠差,二便正常,舌淡暗,苔黄微腻,脉弦细。
既往史:体健。否认冠心病、糖尿病、肾病等内科病史;否认肝炎、结核等传染病病史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
体格检查:全身浅表淋巴结未触及肿大;腹部见一长15cm手术疤痕,愈合良好。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体未见阳性体征;四肢无水肿。
辅助检查:2020年3月 腹部CT:肝恶性肿瘤,胆管细胞癌可能性大
[辨证] 肝郁脾虚,湿瘀互结
    [治法] 疏肝健脾,化湿祛瘀抑瘤
[方药] 
柴胡15g,枳实15g,白芍20g,茯苓15g,党参30g,白术15g,炙甘草10g,莪术15g,猫爪草30g,山慈菇15g,木瓜15g,伸筋草20g,鸡血藤15g,桂枝10g。
水煎服,日1剂。
同时配合外洗方,组方如下:
黄柏30g,川芎30g,黄芩20g,红花20g,鸡血藤30g,丹参30g,白芍20g,丝瓜络20g,黄芪20g,忍冬藤20g。
每日1剂,煎煮800~1000ml,每晚沐手足20~30min。
2020年7月3日复诊。患者精神可,少许乏力,上腹部胀闷不舒基本缓解,已无腹部术区牵拉痛,全身皮肤黧黑及四末麻木感减轻,纳可眠一般,二便正常,舌淡暗,苔黄微腻,脉弦细。
    心得体会:
手足综合征是化疗药物或生物靶向药物引起的一类并发症。手足综合征的主要临床表现为手足皮肤感觉异常、麻木、疼痛或无痛、红肿、红斑、色素沉着、皮肤皲裂等,严重者还可出现指(趾)甲脱落、局部溃烂等表现。手足综合征可归属为中医学的“血痹”范畴。“血痹”首见于《黄帝内经》。《素问•五脏生成》曰:“血凝于肤者为痹。”《灵枢•九针论》曰:“邪入于阴,则为血痹。”《金贵要略》对血痹的病因病机进行了论述,其发生是由气血虚弱,当风睡卧,或因劳汗出,风邪乘虚而入,使气血闭阻,不通所致。强调气血闭阻而不通为根本病机。老师认为论述其病因病机时,不能脱离恶性肿瘤的发病因素。《内经》所云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,正气素虚,脾失健运而痰湿内停;情志不舒,肝失疏泄而瘀滞内生,痰、湿、滞、瘀合而化热形成癌毒,正气虚弱,无力抗邪,聚结成形,日久血败肉腐是为癌病。癌毒既成,既反伤正,又加重痰、湿、瘀、热之邪毒,相互胶结,更加促进了癌毒的产生,形成因为果,果为因的恶性循环。手足综合征的发生则认为是癌毒阻滞手足部络脉所致,论治离不开癌毒,即从痰、从湿、从瘀、从热论治。另癌毒的发生,源于正气的亏虚,正虚无力驱邪,故整个治疗过程中勿忘扶正。黄柏、黄芩清热解毒利湿,常用于下肢痿弱麻木等症,可有效减轻化疗药的湿热火毒伤阴毒性; 丹参、鸡血藤、红花、川芎等,养血活血兼以通络止痛,为治疗血行不畅之手足麻木的常用药; 白芍养阴缓急柔筋; 忍冬藤、丝瓜络,清热解毒、活血通络; 黄芪益气养血
。全方诸药配合,共奏清热化湿,活血通络,益气养阴,调和营卫之功。

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