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孙敏名医工作室

病案(72)

病案1  董某某,男,77岁。

初诊:结肠癌术后近2年余,发现肝占位近半年多程治疗后。

2年前患者因“便秘1年余,腹胀1月”就诊于当地西医综合医院,行肠镜检查,病理提示:(距肛门60cm)腺癌,(距肛门35cm)绒毛-管腺瘤II-III级。遂行“气管插管全麻下乙状结肠根治术”,术后病理示:(标记结肠肿物)绒毛-管状腺瘤II-III级,部分区癌变,呈中分化腺癌,局限于粘膜内。(结肠)溃疡型中分化腺癌,部分伴粘液腺癌分化,侵及肠周脂肪组织,上切缘及下切缘未见癌累及。肠周淋巴结3/11枚见癌转移。另见癌结节2枚。免疫组化:MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、Ki-67阳性率70%。术后行奥沙利铂联合替吉奥方案(具体剂量不详)化疗,化疗尚可耐受。半年前复查增强CT提示肝内低密度灶强化,腹部增强MR提示肝脏多发转移。给予替吉奥胶囊口服,近日复查上腹部MR平扫+增强:1、肝内多发异常强化灶,结合病史,提示转移,较前变化不明显。胰腺体部前方结节,符合胰岛细胞瘤改变,较前未见明显变化;腹腔内淋巴结影,略同前;必要时ECT检查。2、提示肝及双肾囊肿;肝内胆管扩张;胆汁淤积,胆囊结石;副脾结节;少量腹水、少量胸腔积液。近1月患者乏力明显。现症见:患者形体偏胖,体态自如,语声清晰,面色乏华,乏力,以双下肢乏力为主,无头晕、无头痛,无发热、恶寒,无心慌胸痛,腹胀无腹痛,纳眠可,二便调。舌胖大,舌质淡黯,苔腻,脉弦、代,滑,舌下无明显脉络迂曲。 既往有糖尿病、高血压病史10余年,口服降糖药、降压药,血糖、血压控制可。

中医诊断:肠癌(痰湿内停)

西医诊断:1.结肠恶性肿瘤

2.肝继发性恶性肿瘤

          3.2型糖尿病

          4.高血压

治则:健脾化痰利湿、解毒祛瘀

处方:

黄芪30g,党参15g,薏苡仁15g,陈皮10g,姜半夏10g,白屈菜10g,藤梨根30g,全蝎6g,郁金15g,白花蛇舌草30g,壁虎2条,厚朴30g,茯苓15g,白术60g,炒鸡内金12g,六曲12g,醋青皮10g,炙甘草9g

7剂,水煎服,每日1剂,400ml,分早晚两次温服。

二诊:患者体力较前明显好转,无腹胀,进食可,二便调。舌淡黯,苔薄,脉弦滑。

     处方:上方厚朴减至15g,加野葡萄藤30g、蜈蚣粉2g

     后患者以此方加减,至现在1年余,病情稳定,体力良好,生活如常人。

按:肠癌肝转移是临床常见的治疗难题,患者有部分粘液性癌其恶性程度更高,西医治疗药物的敏感性相对较差。但患者高龄体弱,对西医治疗耐受不佳,仅化疗单药口服即出现明显乏力,而不能耐受。孙教授认为肿瘤的发生发展机理乃本虚而标实,特别是此类老年患者,更应注重扶正与祛邪的关系,祛邪不能伤正,扶正不忘祛邪。并分析患者高龄,体衰,脾胃运化失权,脾虚痰湿内生,内生痰湿阻于脉络,久病成瘀,瘀血内停,痰瘀互结,结聚于下焦乃发此病。舌质淡黯,苔腻,脉弦、代,滑,均为痰湿之像。

治以“健脾化痰利湿、解毒祛瘀”为法,方中以黄芪、党参健脾益气,为君药;薏苡仁健脾化湿,陈皮、半夏燥湿化痰为臣药;佐之白屈菜、藤梨根、全蝎、郁金、蛇舌草、壁虎等解毒、祛瘀为法,茯苓、白术健脾化湿,鸡内金、神曲健脾助运,厚朴、青皮理气通腑;炙甘草健脾、调和诸药为佐使药。患者初诊时脾虚气虚,故用大剂量黄芪、白术等益气健脾之品,待复诊时体力恢复加重解毒散结之品的用量,以祛癌毒。在随后的诊治过程中均随时注意邪正关系,调整扶正祛邪比例,才获久效。

 

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