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孙敏名医工作室

病案(73)

张某某,女,73岁。

初诊:右肺腺癌术后3年,复发1年,综合治疗后。

    3年前就诊于当地医院“胸外科”,遂行“电视胸腔镜右肺上叶切除淋巴结清扫术”,术后病理:“(右肺上叶)浸润性腺癌(贴壁生长型约占50%,腺泡生长模式约占50%),侵及脏层胸膜,切缘未见癌”,(右肺上叶)原肿物已切除,本次送检原肿物切口旁肺组织、支气管断端及肺门血管断端未见癌。支气管腔内见粘液伴中性粒细胞聚集。支气管周围淋巴结1枚未见癌转移。标记各组淋巴结:4组4枚、7组7枚、11组1枚及12组1枚未见癌转移。术后患者未行系统化疗、放疗及靶向治疗,术后患者出现右侧胸壁疼痛,口服“普瑞巴林”治疗。1年前胸闷查胸部CT:右肺上叶术后,新发右侧胸腔积液(大量),伴右肺不张、炎症。2.纵隔稍大淋巴结较前变化不著。肺肿瘤检验:鳞状细胞癌相关抗原2.2ng/ml、癌胚抗原9.94ng/m、神经元特异性烯醇化酶13.22ng/ml、角质蛋白21-8.43ng/ml、胃泌素释放肽前体59.27pg/m。在外院予右侧胸腔穿刺引流,胸水病理查见肿瘤细胞,并胸腔灌药:白介素-2 200万单位。患者于院外行相关基因检测提示:ALK、BRAF、EGFR、ERBB2、KRAS、MET、NTRK1、NTRK2、NTRK3、RET、ROS1均无突变及扩增。后出现大量胸腔积液,胸痛剧烈,坐卧难安,镇痛药物效差,静脉予培美曲塞+顺铂、胸腔注入顺铂方案化疗无效,后予患者胸腔灌注“贝伐珠单抗 200mg+丝裂霉素 4mg”,胸水得以控制,后贝伐静脉维持治疗,2月前肾功能异常停用贝伐。近日复查胸腔积液较前稍增多,肿瘤标志物升高。现症见:患者面色可,乏力,稍胸闷,时有胸痛,时有咳嗽、干咳、无痰、无咯血,偶有鼻流清涕,偶有耳鸣,音调较高,听力尚可,眠一般,易惊醒、醒后不易入睡,纳食尚可,二便尚调。无头晕、头痛,无腹胀,无心悸、心慌,无口干、口渴。舌质暗红,舌体大小适中,舌苔薄黄,脉弦、滑。

     既往史:既往“高血压病”病史20余年,糖尿病病史9年,口服降压、降糖药物治疗血糖血压控制可。 

中医诊断:

      肺癌

         痰瘀互结证

西医诊断:

      1.右肺恶性肿瘤 IV期

      2.胸腔积液(右侧、恶性)

      3.高血压病3级(高危)

      4.2型糖尿病

处方:

黄芪30g,白术20g,葶苈子40g,大枣12g,猪苓15g,茯苓15g,元胡30g,川芎12g,瓜蒌15g,郁金15g,光慈菇25g,蜂房25g,全蝎6g,壁虎2条,白英 30g,北沙参15g,麦冬30g,炒鸡内金12g。

         14剂,水煎服,每日一剂

二诊:患者胸闷胸痛好转,偶有咳嗽,纳眠可,二便调。 舌暗红,苔薄白,脉滑。

一月后患者复查B超,胸水较前减少,到目前为止患者继续服药5个月,胸水及症状均稳定。

按:患者为肺癌晚期,以恶性胸腔积液、胸膜转移为主,表现为大量恶性胸腔积液、严重的胸痛,多种西医药物效果不佳,来诊时胸腔积液有复发迹象。恶性胸腔积液可归属中医的“悬饮”、“支饮”范畴。其发病是由于感受外邪或吸烟日久,秽毒之气滞于体内,损伤正气,脏腑功能失调或正气虚弱,致气血津液运行不利; 或情志所伤,气机不利,痰浊壅滞。这些均可导致痰浊瘀毒聚结,发生癌瘤。津液失布,邪流胸胁,阻滞三焦,水饮积结,发为胸腔积液。孙教授认为恶性胸腔积液属有形痰饮、血瘀凝结之阴症,病机为痰浊瘀毒聚结,三焦水道不通,饮停胸胁;基本治法以化瘀散结、行气利水兼顾护正气为主。孙教授治疗恶性胸腔积液常用葶苈大枣泻肺汤,且一般40g 起。《神农本草经》中描述葶苈子其味辛、苦、寒,辛则善行,苦能降泄,寒可除热。故能“ 破坚逐邪,通利水道,治咳嗽气喘” 且能“下气平喘,消痰”。《药性论》中言:葶苈子为肺家气分药 ,能大泻肺经水邪 ,其泻肺之力尤强 。现代药理研究亦证实葶苈子具有利尿作用,对心血管系统具有明显的正性作用,可增强心肌收缩力,减慢心率,增加心输出量,改善血液循环,减轻肺水肿,通过泄利积存在组织间隙的液体,增大胸膜 与肺的吸收功能,有利于胸腔积液的吸收。对渗出性胸膜炎、胸腔积液、肺源性心脏病 均有较好疗效。与大枣相配,可调和其峻猛之性。孙教授使用葶苈大枣泻肺汤治疗恶性胸腔积液还常合茯苓、泽泻、白术、车前子、猪苓、薏苡仁等利水消肿药物,而且根据临床症状进行加减,咳嗽较重者加用桔梗、天龙、蝉衣等宣肺利咽,气促者加苏子、佛手、五味子以通宣理肺,胸部疼痛者常加元胡、白芍、丹参、川芎等活血行气止痛之品。针对此病人脾虚痰瘀互结仍为其病机要点,健脾益气、解毒散结祛瘀的治疗总则仍要紧扣,因此用黄芪、炒白术健脾益气,为君药;瓜蒌、陈皮化痰、行气、健脾,为臣药;佐之以郁金、光慈菇、蜂房、全蝎、壁虎、白英、皂角刺祛瘀、解毒、散结,沙参、麦冬养阴、润肺, 同时注重恶性胸水的治疗,方能奏效。

 

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