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孙敏名医工作室

病案(75)

于某某,男,62岁。
初诊:胆管癌术后2年,发现肝转移7个月
患者2年前因“小便黄3日”就诊于当地医院,行腹部超声:符合胆总管远端实性占位,胆囊积液。肝胆胰增强CT示:1、胆总管末端占位,并胆系扩张,考虑恶性肿瘤可能;肝囊肿。遂在“气管插管全麻下”行“胰十二指肠切除术”,术后病理示:(胰腺、十二指肠、胆囊及部分胃)胆总管中分化腺癌,侵及胆总管周围脂肪组织,胰腺及十二指肠未见癌累及。胰切缘、十二指肠切缘及胃切缘未见癌累及,胃周围淋巴结3枚、标记8A淋巴结未见癌转移。慢性胆囊炎。术后恢复良好,行6程GEM 1.6g d1,d8+DDP 30mg d2-4,20mg d5方案化疗。化疗耐受可。7个月前CT提示:门V期右后叶低密度灶,进一步完善上腹部MR增强:肝右叶多发异常信号及强化,考虑恶性病变。再次予GP方案化疗,具体:吉西他滨 1.8g d1,d8+顺铂注射液 30mg d2-4,20mg d5,化疗期间患者反复骨髓抑制,并出现高血压、血糖异常,6程化疗后复查肝脏核磁:发现肝脏多发点片状异常强化,考虑转移较前新发。患者病情进展且不耐受化疗,故来诊寻求中医治疗。现症见:患者神志清,精神可,稍有乏力,牙痛明显,血压不稳,时有升高,无头晕、头痛,无自汗、盗汗,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无心慌、心悸,无腹痛、腹胀,纳食尚可,眠可,二便调。近期体重稳定。舌暗红苔薄黄,脉弦滑。
既往2000年左右因外伤,曾行“尺神经接合术”,术后恢复尚可。高血压病史半年,口服“左旋氨氯地平 2.5mg qd po”治疗。糖尿病病史3月,应用“甘精胰岛素注射液(来得时)”8U降糖治疗。
   诊断:中医诊断:      1.胆癌         肝胆湿热证
西医诊断:       1.胆管恶性肿瘤 中分化腺癌
                       2.肝部继发恶性肿瘤
 治则:疏肝解郁,利胆退黄,清热化湿,软坚散结
处方:
柴胡12g,郁金15g,茵陈30g,白花蛇舌草30g,半枝莲20g,炒土鳖虫9g,山药30g,茯苓28g,蜈蚣2条,光慈菇25g,藤梨根30g,姜半夏6g,炒麦芽30g,六神曲12g,麸炒白术18g,牛膝6g,赤芍12g,白芍15g,盐菟丝子18g,太子参25g,炒诃子肉15g,百合30g,肉桂3g,桂枝6g,路路通12g,淡竹叶10g,醋青皮10g。
7剂,水煎服,每日一剂
二诊:患者无胁肋不适,血压平稳,牙痛消失,小便涩痛好转,大便偶有稀溏,舌淡红苔薄稍腻脉滑。
上方去牛膝、肉桂加壁虎1条。14付,水煎服,日一剂。
患者后以此方加减服用1年病情稳定。
按:早在2000多年前的《灵枢》胀论篇中就有“胆胀者,胁下胀痛;肝胀者,胁下满而痛引少腹”的记载。中医学认为胆附于肝,与肝相为表里 胆是中精之腑,储胆汁而传化水谷与糟粕,它的功能以通降下行为顺,凡情志不畅,寒湿不适,饮食不节,过食油腻,或虫积等,均可导致气血郁积胆腑和湿热瘀结中焦,影响肝气的疏泄和胆气的通降 肝气郁结,胆腑不通则痛;湿蕴则发热或寒热往来,口苦咽干;湿热交蒸,胆汁外溢,浸淫肌肤,发为黄疸;瘀热不散,血瘀不行,瘀结日久,可成块成瘤。而中医抑制肿瘤根据”祛邪而不伤正,扶正而不留邪”的原则,采用健脾益气补养气血之法固其本,同时予以清利湿热退黄解毒散结抑瘤治其标,固本祛邪,整体抑瘤,既能有效地抑杀肿瘤细胞,改善人体失调的内环境,加强机体对癌细胞的监控能力,同时诱导癌细胞自我凋亡或诱导其分化,使癌细胞在无不良反应的情况下逐步萎缩,从而能对胆管癌患者产生较好的治疗效果,达到减轻症状,延长生命的目的。本例患者辨证为胆癌(湿热蕴结证),中医治以”疏肝解郁,利胆退黄,清热化湿,软坚散结”为法,方中柴胡疏肝、理气为君药;郁金疏肝、解郁,茵陈利胆退黄,为臣药;佐之以蛇舌草、半枝连、蜈蚣、光慈菇、藤梨根清热解毒化瘀散结,山药、茯苓、半夏健脾、化湿,炒麦芽、神曲健脾助运,炒白术健脾化湿,赤、白芍养肝阴而化瘀,青皮疏肝除郁,菟丝子补肾、填精,太子参健脾益气,诃子肉收敛、涩肠,百合养阴安神、患者牙痛、血压高考虑阳明有热故以肉桂、牛膝引火下行,桂枝通经络,路路通、淡竹叶利尿通淋。

 

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