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孙敏名医工作室

病案(80)

亚急性甲状腺炎--热毒壅盛案

患者,男,38岁。 初诊时间: 2019 年 10 月 23 日。该患者平素急躁易怒,于 5 天前发病,初起咽部不适感, 自测 T: 37. 4℃ ,后体温逐日上升,最高可达 39. 4℃ , 午后热盛,发热时伴有咽部及牙部疼痛症状, 予非甾体类抗炎药治疗,症状未见明显缓解, 患者拒绝使用激素类药物。刻下: 身热无汗,咽痛,牙痛,头晕,时有心慌,大便干,舌红苔薄黄, 脉数而弦。查体: 甲状腺 I 度肿大; 心率: 104 次 /分, 律齐; ESR:105. 0 mm /h↑; C 反应蛋白: 105. 000 mg /L↑; 甲状腺功能:FT3: 12.70 pmol /L↑; FT4: 67.90pmol /L↑; TSH: 0.032mIU /L↓。

西医诊断: 亚急性甲状腺炎。

中医诊断: 瘿病。辨证: 热毒壅盛证。

治法: 清热解毒, 理气散结。停用西药, 予中药汤剂,

处方:黄芩20g,黄连15g,牛蒡子30g,连翘20g,薄荷6g,石斛10g,玄参20g,马勃15g,板蓝根30g,桔梗15g,甘草10g,陈皮15g,升麻10g,柴胡15g,大黄6g,夏枯草15g,丹参20g,川芎10g,生石膏先煎60g,

14剂,日一剂,水煎300mL,早晚两次分服。

二诊: 诸症好转,偶有低热, 稍感乏力, 寐欠安, 二便调,舌红苔少,脉细。触诊甲状腺质稍硬。处方:

当归12g,白芍30g,柴胡20g,茯苓30g,牡丹皮20,沙参20g,玄参20g,白术20g,黄芩15g,地锦草20g,夏枯草30g,连翘20g,川芎15g,刺五加30g,香附15g,柏子仁30g,

7剂,日1剂,水煎300mL,早晚两次分服。

14 天后患者复诊,甲状腺功能正常,诸症未复发。

孙敏主任认为:该案患者主诉以发热疼痛为主, 大便干, 舌红苔薄黄,脉数而弦,一派热毒之象。据症辨证为热毒壅盛颈前, 遂依证而选用主方,并以清解外毒为主要治法, 正如清代医家徐灵胎所说: “与夫内外分合气血聚散之形, 必有凿凿可征者, 而后立为治法……内外上下无一不病, 则当求其因何而起, 先于诸症中择最甚者为主。”在主方的基础上加减用药, 如大黄以泻热通便。中医学将 SAT 归为瘿病范畴,瘿病的病因归结于情志内伤,饮食及水土失宜, 病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前, 治疗以理气消瘿之法。该患者平素急躁易怒,易致肝气郁滞; 又出于辨病辨证相结合考虑,吴师在以清热解毒为主要治法的基础上,加入夏枯草、川芎理气散结之品( 化裁于《疡医大全》消疬丸,去蓖麻子加地锦草、川芎) ,以其疏肝气之用。生石膏是治疗壮热的主药。该患者壮热不退,又午后热盛,阳明热证之象,故首方用生石膏 60 g 以退热。《伤寒论》中,白虎汤、竹叶石膏汤都将石膏用到一斤之数,大青龙汤用石膏“如鸡子大”, 可见用大剂量生石膏退热之法自张仲景由来久矣。此处以石膏退高热, 亦有“从表散解”之意,表散而气机出入得复,可谓事半功倍。

二诊患者热势已退,咽痛、头晕、心慌症状均已好转, 唯颈前甲状腺稍硬,此时治疗方向由清热解毒为主转为疏肝散结为主,养阴清热为辅。方用逍遥散合消疬丸化裁, 加牡丹皮、黄芩以养阴清余热,加香附加强理气散结之力,加柏子仁则针对患者寐欠安症状稍予安神之品, 药证合拍, 故取效迅捷。

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