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病案（80）

发布时间：

2021-10-05 19:22

亚急性甲状腺炎--热毒壅盛案

患者，男，38岁。初诊时间: 2019 年 10 月 23 日。该患者平素急躁易怒，于 5 天前发病，初起咽部不适感，自测 T: 37． 4℃ ，后体温逐日上升，最高可达 39． 4℃ ，午后热盛，发热时伴有咽部及牙部疼痛症状，予非甾体类抗炎药治疗，症状未见明显缓解，患者拒绝使用激素类药物。刻下: 身热无汗，咽痛，牙痛，头晕，时有心慌，大便干，舌红苔薄黄，脉数而弦。查体: 甲状腺 I 度肿大; 心率: 104 次 /分，律齐; ESR:105． 0 mm /h↑; C 反应蛋白: 105. 000 mg /L↑; 甲状腺功能:FT3: 12.70 pmol /L↑; FT4: 67.90pmol /L↑; TSH: 0.032mIU /L↓。

西医诊断: 亚急性甲状腺炎。

中医诊断: 瘿病。辨证: 热毒壅盛证。

治法: 清热解毒，理气散结。停用西药，予中药汤剂，

处方:黄芩20g，黄连15g，牛蒡子30g，连翘20g，薄荷6g，石斛10g，玄参20g，马勃15g，板蓝根30g，桔梗15g，甘草10g，陈皮15g，升麻10g，柴胡15g，大黄6g，夏枯草15g，丹参20g，川芎10g，生石膏先煎60g，

14剂，日一剂，水煎300mL，早晚两次分服。

二诊: 诸症好转，偶有低热，稍感乏力，寐欠安，二便调，舌红苔少，脉细。触诊甲状腺质稍硬。处方:

当归12g，白芍30g，柴胡20g，茯苓30g，牡丹皮20，沙参20g，玄参20g，白术20g，黄芩15g，地锦草20g，夏枯草30g，连翘20g，川芎15g，刺五加30g，香附15g，柏子仁30g，

7剂，日1剂，水煎300mL，早晚两次分服。

14 天后患者复诊，甲状腺功能正常，诸症未复发。

孙敏主任认为：该案患者主诉以发热疼痛为主，大便干，舌红苔薄黄，脉数而弦，一派热毒之象。据症辨证为热毒壅盛颈前，遂依证而选用主方，并以清解外毒为主要治法，正如清代医家徐灵胎所说: “与夫内外分合气血聚散之形，必有凿凿可征者，而后立为治法……内外上下无一不病，则当求其因何而起，先于诸症中择最甚者为主。”在主方的基础上加减用药，如大黄以泻热通便。中医学将 SAT 归为瘿病范畴，瘿病的病因归结于情志内伤，饮食及水土失宜，病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，治疗以理气消瘿之法。该患者平素急躁易怒，易致肝气郁滞; 又出于辨病辨证相结合考虑，吴师在以清热解毒为主要治法的基础上，加入夏枯草、川芎理气散结之品( 化裁于《疡医大全》消疬丸，去蓖麻子加地锦草、川芎) ，以其疏肝气之用。生石膏是治疗壮热的主药。该患者壮热不退，又午后热盛，阳明热证之象，故首方用生石膏 60 g 以退热。《伤寒论》中，白虎汤、竹叶石膏汤都将石膏用到一斤之数，大青龙汤用石膏“如鸡子大”，可见用大剂量生石膏退热之法自张仲景由来久矣。此处以石膏退高热，亦有“从表散解”之意，表散而气机出入得复，可谓事半功倍。

二诊患者热势已退，咽痛、头晕、心慌症状均已好转，唯颈前甲状腺稍硬，此时治疗方向由清热解毒为主转为疏肝散结为主，养阴清热为辅。方用逍遥散合消疬丸化裁，加牡丹皮、黄芩以养阴清余热，加香附加强理气散结之力，加柏子仁则针对患者寐欠安症状稍予安神之品，药证合拍，故取效迅捷。

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