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孙敏名医工作室

病案(81)

黄芪桂枝五物汤联合血府逐瘀汤治疗消渴痹证郭某,女,71岁,2018年12月12日初诊。

患者自诉患有糖尿病15年,双下肢麻木刺痛2年余。目前胰岛素控制血糖,甘精胰岛素18u于晚餐前皮下注射,门冬胰岛素8u,Tid于餐前皮下注射,刻下:面色萎黄晦暗,疲

乏无力,头昏,双下肢麻木刺痛,冰凉感,夜间明显,腹胀,腰部困痛,饮食欠佳,寐 差,小 便 频,大 便 尚 可;舌 质 暗,苔 白腻,脉涩。患者家属诉未规律监测血糖,未控制饮食,血糖控制较差,空腹血糖及餐后2h血糖具体数值不详。查体:双足背动脉略减弱,10g尼 龙 单 丝 试 验,保 护 性 感 觉 减 弱,震 动 觉 减 弱,双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化并斑块形成。糖化血红蛋白8.9%。

中医诊断:消渴,痹证(脾肾阳虚,痰瘀阻络证)。

西医诊断:1.2型糖尿病2.2型糖尿病性周围血管病变

治以温补脾肾,活血化瘀,以通络除痹为主,

予黄芪桂枝五物汤联合血府逐瘀汤加减:

生黄芪20g,生地10g,桔梗6g,白芍15g,鸡血藤10g,大枣5枚,桃仁15g,红花10g,赤芍10g,茯神10g,炒白术10g,桂枝10g,牛膝10g,枳壳10g,当归10g,柴胡12g,川芎10g,甘草6g。

共7剂,水煎温服,2次/d。辅助以原方药渣足浴,每晚约30min温水足浴。

嘱患者:①糖尿病饮食,定时定量进餐,畅情志,适劳逸。

②按 时 皮 下 注 射 胰 岛 素 注 射 液剂量暂遵原剂量,予 口 服 降 糖 药物(阿卡波糖)治疗拜糖平50mg,Tid于第一口饭嚼服,; 监测血糖(空腹及三餐后2h血糖);

③注意足浴水温适当以防烫伤,避免受风感冒。

12月19日二诊:患 者 自 述 双 下 肢 刺 痛 感 较 前 好 转,腹胀明显减轻,夜寐改善,无 其 他 不 良 反 应,故 在 原 方 基 础 上将桃仁剂量减为 10g,余剂量不变,继服7剂,药渣足浴、西医治疗等同前。

12月26日三诊:患者精神好转,自 诉 双 下 肢 麻 木 及 冰凉感减轻,刺痛不明显,头昏、腰部困重等症状亦有好转,无腹胀不适,寐可,二便调。效不更方,原方继服7剂,余治疗同前。

1月2日四诊:患 者 精 神 大 为 好 转,无倦怠乏力,双下肢麻木刺痛感已不明显,夜寐安,二便调,舌淡,苔白稍腻,舌下脉络正常,脉细。患者本次就诊临床症状已基本消失,专科检查未发现异常,门诊测空腹血糖约6.4mmol/L,早餐后2h血糖约8.5mmol/L。

考虑患者原发 疾 病 持 续 存 在,糖 尿 病 慢 性 并 发 症 随 着病程会逐渐发展,按照祖国医学“未病先防,已病防变”的原则,将原方配制成水丸,每天服用2次,每次服用10g。随访半年余,病情未反复。

孙敏主任认为:糖尿病患者 因 其 后 期 并 发 症 而 严 重 影 响 患 者 生 活质量,为患者带来严重负担。而 周 围 神 经 病 变 是 最 为 常 见的并发症之一,尤 其 发 生 于 血 糖 控 制 差 者,糖尿病病程日久,阴阳气血俱耗,气虚血瘀,痰浊闭阻,瘀血阻络,痰瘀互结,络脉不通,血虚不能荣筋则肢麻,脉络痹阻则肢痛。故此方选用黄芪桂枝五物 汤 温 阳 化 气 以 助 血 行,选用血府逐瘀汤通行气血。二方联用,共奏益气温阳、活血化瘀之效。《金匮要略·血 痹 虚 劳 病 脉 证 治》曰:“夫 尊 荣 人,骨 弱肌肤盛,重因疲劳汗出……黄芪桂枝五物汤主之。”另有“血痹,阴阳俱微…… 外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”的记载,这里的“血 痹”为 病 证 名,可 以 对 应 于 糖 尿病周围神经病变 早 期,是 指 患 者 素 体 虚 弱,邪 凑 肌 肤,阻 滞血脉,以气血亏虚不能濡养肌肤,证见肢体麻木不仁的一种病证,故应以益气温经、和血通痹为治疗大法。血 府 逐 瘀 汤,主 要 由 小 柴 胡

汤和 四 逆 散 化 裁 而 来,其 中 四 逆 散 疏 通 少 阳 经 气、透 达 郁热,小柴胡汤清解少阳郁热、调畅气机,清血室郁热。然 后在此两方基础上 加 入 桃 仁、红 花 等 活 血 化 瘀 药。本 方 主 要以柴胡疏畅少阳经气同时引桃仁、红花、牛膝入少阳经活血

化瘀,使 少 阳 经 和 脏 腑 瘀 血 皆 可 化 之;再 者 桃 仁、红 花、川芎、赤芍与当归、生地相配,一则瘀血不去,新血不生;二 则祛瘀养血兼顾,活 血 而 不 耗 血,行 气 又 不 伤 阴;暗 合 了 小 柴

胡汤治热入血室 证 的 思 路,瘀 血 得 祛 则 新 血 得 生,加 当 归、生地、赤芍凉血、养血以疏肝,使其化源有根。另方中柴胡、桔梗与枳壳、牛膝相配,升清降浊,使气机调畅。合而用之,使血活瘀化气行,诸 证 可 愈。这 一 理 法 用 药 充 分 满 足 了 消

渴痹证病久虚实 夹 杂 的 病 机 变 化。

    中药足浴在中 医 外 治 法 中 已 有 较 长 历 史,以经络传导理论及现代足部反射区理论为指导,使足部穴位、反射区通过吸收中药的有效成分及相应经络穴位刺激来促进机体整体及病灶局部的恢复。糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 病 程 较 久,医者认为“久病入络”“久病则多瘀”“不通则痛”,故针对此类患者,酌情选择化瘀通络之品,加用益气温阳、散寒止痛等药物,取其“以通为补”“以通为助”之义。一 方 面 促 使 局 部

血管扩张,加速血 液 循 环 利 于 中 药 的 局 部 吸 收,血喜温煦,血脉得温则行,借助温阳通经之法,从而改善机体微血管循环及营养神经;另一方面药物离子可以借助水的温热效应,被皮肤、穴位、反射区直接吸收,在 体 内 进 入 到 血 络 经 脉 然后输布到全身,进行整体或局部病灶综合调整,从而发挥药理效应。

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