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孙敏名医工作室

病案(82)

糖尿病合并失眠案
李某, 男,55 岁,2019 年7 月 11 日初诊。
主诉: 发现血糖高2月伴失眠 2个月。
患者2个月前体检发现血糖升高空腹葡萄糖7.5mmol/l,无明显口干多饮多尿及体重减轻,行口服葡萄糖耐量试验( OGTT) 空腹葡萄糖7.8mmol/l,1小时葡萄糖16.5mmol/l,2小时葡萄糖14.2mmol/l,确诊为(2型糖尿病), 服用二甲双胍缓释片早0.5晚1.0,拜糖,50mg,Tid于第一口饭嚼服,降糖治疗,平素餐后2小时血糖控制在 8. 0 ~ 9. 0 mmol /L,睡眠欠佳, 平素服用安定 2 片维持睡眠伴乏力,时有头晕不适。就诊时症见: 多饮, 盗汗, 口干不苦, 乏力,夜寐欠佳,伴乏力,时有头晕不适。 食欲欠佳, 小便黄有泡沫, 大便秘结,舌红、苔黄,脉细。辅助检查: 随机血糖 8. 68 mmol /L。尿常规: 酮体( - ) 尿糖(-)。
中医诊断: 消渴,不寐( 阴虚燥热证) 。
西医诊断:2型糖尿病
治法:养阴润燥,清胃泻火。
予玉女煎合增液汤加减: 
苍术 15 g,玄参 15 g,黄柏 10 g,黄芪 30 g,当归 10 g,生地黄 15 g,熟地黄30 g,黄芩 10 g,黄连 5 g,桑叶 30 g,法半夏 9 g,太子参 15 g,麦冬 10 g,五味子 10 g, 煅龙骨( 先煎) 30 g, 煅牡蛎( 先煎) 30 g,酸枣仁30g浮小麦30 g, 瞿麦 15 g, 知母 10 g, 石膏 30 g, 怀牛膝15 g,山茱萸 15 g。
15 剂, 水煎, 每天 1 剂, 分 2 次温服。
并嘱患者糖尿病饮食,定时定量进餐,适劳逸,保持心情舒畅和情绪稳定, 避免忧思郁怒等不良情绪刺激。
7 月 27 日二诊: 
患者术多饮、多尿症状较前减轻, 口干较前大大改善。睡眠明显改善,仍大便干,药证相守,中药上方加熟大黄12g以通便。
苍术 15 g,玄参 15 g,黄柏 10 g,黄芪 30 g,当归 10 g,生地黄 15 g,熟地黄30 g,黄芩 10 g,黄连 5 g,桑叶 30 g,法半夏 9 g,太子参 15 g,麦冬 10 g,五味子 10 g, 煅龙骨( 先煎) 30 g, 煅牡蛎( 先煎) 30 g,酸枣仁30g浮小麦30 g, 瞿麦 15 g, 知母 10 g, 石膏 30 g, 怀牛膝15 g,山茱萸 15 g。熟大黄12g
14 剂, 水煎, 每天 1 剂, 分 2 次温服。
继服 14 剂后,患者诸症均好转。
按语: 本案患者病程为 2 个月, 尚处于消渴初期,主要病位在脾肾。热耗少阴阴精, 故见烦热干渴; 舌红、苔黄且干, 为阴亏症状。孙敏主任采用玉女煎合增液汤加减治疗。方中石膏辛甘大寒, 清胃火,故为君药; 熟地黄甘而微温, 以滋肾水之不足,故为臣药; 君臣相伍, 清火壮水, 虚实兼顾。知母苦寒质润、滋清兼备, 一助石膏清胃热而止烦渴, 一助熟地黄滋养肾阴; 麦冬微苦甘寒, 助熟地黄滋肾阴,润胃燥,且可清心除烦, 二者共为佐药。怀牛膝引血下行,且补肝肾, 以降上炎之火, 为佐使药。增液汤为阳明温病, 阴津大伤, 大便秘结者而设。温病迁延日久, 或素体阴虚, 使液涸肠燥, 肠失濡润,导不利, 故大便秘结, 即所谓“无水行舟”; 阴津亏损,津不上潮, 故口渴、舌干; 阴虚内热, 故舌红、脉细数无力。此证乃“液干多而热结少者”, 其治不可用承气汤重竭其津,当用增液润燥之法, 以“增水行舟”。故用玄参, 以其咸寒润下之性, 滋阴降火, 润燥生津。麦冬甘寒滋润, 滋阴润燥; 生地黄滋阴壮水,清热润燥。三药合而用之, 大补阴津, 即以增
水,水满则舟自行。患者夜寐欠佳, 配以龙骨、牡蛎安神; 胃不和则卧不安, 故配以浮小麦、瞿麦健脾和胃。全方药少力专, “妙在寓泻于补, 以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚”( 《温病条辨》) 。

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