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孙敏名医工作室

病案(83)

亚急性甲状腺炎--风热犯表案

患者,男,34 岁, 初诊时间: 2019 年 12月 7 日。患者于寒露节气前后发病, 初起咽痛, 迁延 2 月余, 逐渐加重, 期间自觉时时微热,予非甾体类抗炎药治疗,症状未见明显缓解。患者拒绝使用激素类药物。刻下: 咽痛, 身微热, 时心慌憋气, 寐欠安, 二便调, 舌红苔薄白, 脉数而弦。查体: 咽部充血,扁桃腺稍大,甲状腺 I 度肿大伴压痛; 心率: 96 次 /分, 律齐; 甲状腺功能: FT3: 7. 25 pmol /L↑; FT4: 25 pmol /L↑; 甲状腺彩超示: 甲状腺多发结节。血沉45mm/h。

西医诊断: 亚急性甲状腺炎。

中医诊断: 瘿病。辨证: 风热犯表证。

治法: 疏散风热, 活血散结。

处方: 金银花 30 g、连翘 20 g、炒牛蒡子 30 g、荆芥 15 g

淡豆豉 15 g、芦根20 g、淡竹叶 15 g、桔梗 15 g、

甘草 10 g、夏枯草 30 g、地锦草 30 g、丹参 20 g

首乌藤 30 g,

水煎 300 mL,早晚两次分服,共 5 剂。

二诊: 咽痛隐隐, 未诉发热, 仍心悸, 寐欠安, 舌尖红少苔,脉弦细。

处方: 连翘 20 g、炒牛蒡子 30 g、川芎 15 g、淡豆豉 15 g

芦根 20 g、淡竹叶 15 g、桔梗 15 g、甘草 10 g

夏枯草30 g、地锦草 30 g、丹参 20 g、首乌藤 30 g

玄参 20 g、柏子仁30 g,

水煎 300 mL,早晚两次分服,共 7 剂。

14 天后复诊,甲状腺功能正常,诸症未复发。

    孙敏主任认为: 该患者以咽痛发病, 缠绵不愈, 病程较长。就诊时身微热,伴有心慌,寐差等症,提示风热表证仍在。吴师裁用银翘散,其为疏风散热之基础方, 该患者咽痛为主, 发热次之,有热壅成毒之势, 故去薄荷、防风等解表祛风药, 加牛蒡子增强清热解毒之力。如前案, 仍以辨病辨证相结合, 患者病属瘿病,触诊甲状腺肿伴压痛, 当兼顾气郁痰凝这一基本病机,酌加夏枯草、地锦草、丹参,3 剂后即微热渐除。

二诊未诉发热,咽痛隐隐, 心悸、寐欠安转成主诉, 孙敏主任考虑该患者病势绵长, 有伤正之嫌, 此时余热未尽, 阴液受损,心阴耗伤,而致心悸、不寐诸症犹在。于前方去金银花、荆芥穗疏散风热之品,银翘散化裁为清热生津之用。加入柏子仁、川芎合丹参、首乌藤以养心阴安神志; 加入玄参合夏枯草、地锦草以养阴清热,疏肝散结。治疗不寐,方药多化裁于柏子养心汤、酸枣仁汤、天王补心丹, 常常多方合用, 各取精髓,如柏子仁、川芎、首乌藤、丹参等是其治疗失眠的常用主药。亚急性甲状腺炎虽为自限性疾病,但疾病过程中常出现发热、疼痛、甲状腺肿痛等症状, 西医多以非甾体抗炎药治疗,效果欠佳,则适度使用糖皮质激素,患者拒绝糖皮质激素,从患者的主症、其他兼症及舌脉明确证型及治法, 辅以针对瘿病的治疗, 并根据病情的轻重变化,动态调整主治与辅治的方向。这种主次搭配、动态变化的诊疗方案多收事半功倍之效。

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