亚急性甲状腺炎--风热犯表案

患者，男，34 岁， 初诊时间: 2019 年 12月 7 日。患者于寒露节气前后发病， 初起咽痛， 迁延 2 月余， 逐渐加重， 期间自觉时时微热，予非甾体类抗炎药治疗，症状未见明显缓解。患者拒绝使用激素类药物。刻下: 咽痛， 身微热， 时心慌憋气， 寐欠安， 二便调， 舌红苔薄白， 脉数而弦。查体: 咽部充血，扁桃腺稍大，甲状腺 I 度肿大伴压痛; 心率: 96 次 /分， 律齐; 甲状腺功能: FT3: 7． 25 pmol /L↑; FT4: 25 pmol /L↑; 甲状腺彩超示: 甲状腺多发结节。血沉45mm/h。

西医诊断: 亚急性甲状腺炎。

中医诊断: 瘿病。辨证: 风热犯表证。

治法: 疏散风热， 活血散结。

处方: 金银花 30 g、连翘 20 g、炒牛蒡子 30 g、荆芥 15 g

淡豆豉 15 g、芦根20 g、淡竹叶 15 g、桔梗 15 g、

甘草 10 g、夏枯草 30 g、地锦草 30 g、丹参 20 g

首乌藤 30 g，

水煎 300 mL，早晚两次分服，共 5 剂。

二诊: 咽痛隐隐， 未诉发热， 仍心悸， 寐欠安， 舌尖红少苔，脉弦细。

处方: 连翘 20 g、炒牛蒡子 30 g、川芎 15 g、淡豆豉 15 g

芦根 20 g、淡竹叶 15 g、桔梗 15 g、甘草 10 g

夏枯草30 g、地锦草 30 g、丹参 20 g、首乌藤 30 g

玄参 20 g、柏子仁30 g，

水煎 300 mL，早晚两次分服，共 7 剂。

14 天后复诊，甲状腺功能正常，诸症未复发。

    孙敏主任认为： 该患者以咽痛发病， 缠绵不愈， 病程较长。就诊时身微热，伴有心慌，寐差等症，提示风热表证仍在。吴师裁用银翘散，其为疏风散热之基础方， 该患者咽痛为主， 发热次之，有热壅成毒之势， 故去薄荷、防风等解表祛风药， 加牛蒡子增强清热解毒之力。如前案， 仍以辨病辨证相结合， 患者病属瘿病，触诊甲状腺肿伴压痛， 当兼顾气郁痰凝这一基本病机，酌加夏枯草、地锦草、丹参，3 剂后即微热渐除。

二诊未诉发热，咽痛隐隐， 心悸、寐欠安转成主诉， 孙敏主任考虑该患者病势绵长， 有伤正之嫌， 此时余热未尽， 阴液受损，心阴耗伤，而致心悸、不寐诸症犹在。于前方去金银花、荆芥穗疏散风热之品，银翘散化裁为清热生津之用。加入柏子仁、川芎合丹参、首乌藤以养心阴安神志; 加入玄参合夏枯草、地锦草以养阴清热，疏肝散结。治疗不寐，方药多化裁于柏子养心汤、酸枣仁汤、天王补心丹， 常常多方合用， 各取精髓，如柏子仁、川芎、首乌藤、丹参等是其治疗失眠的常用主药。亚急性甲状腺炎虽为自限性疾病，但疾病过程中常出现发热、疼痛、甲状腺肿痛等症状， 西医多以非甾体抗炎药治疗，效果欠佳，则适度使用糖皮质激素，患者拒绝糖皮质激素，从患者的主症、其他兼症及舌脉明确证型及治法， 辅以针对瘿病的治疗， 并根据病情的轻重变化，动态调整主治与辅治的方向。这种主次搭配、动态变化的诊疗方案多收事半功倍之效。