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侯爱画工作室

临床医案48

张某，男，67岁。
2020年3月18日初诊。
病史：患者2019年 11月12日在毓璜顶医院查肿瘤全套示：总前列腺特异抗原（TPSA）5.110ng/ml，游离前列腺特异抗原（FPSA） 1.220ng/ml，直肠指诊示前列腺Ⅱ度肿大，中央沟浅。 2019年11月18日前列腺 B 超提示前列腺占位，全身骨显像未见明显异常。考虑为前列腺癌，遂于12 月 7 日在全麻下行“腹腔镜下前列腺根治性切除术”，术后病理示：腺泡腺癌。诉术后半月即出现尿频、尿失禁，伴有乏力。无高血压、糖尿病、高脂血症等疾病史。
初诊症见：面色㿠白，语声低微，少气懒言，舌淡红、边有齿痕、苔白腻，脉细弱。
诊断为前列腺癌，脾肾气虚夹湿型，治拟健脾益肾化湿，用补中益气汤合五苓散化裁，药用：生黄芪、生白术、党参、当归各 15g，茯苓 20g，泽泻、升麻、乌药、益智仁、五味子各 10g，陈皮、柴胡、生甘草各 6g。7 剂。每日 1 剂，分 3 次服。嘱晚 8 点后少饮水，放松心情，做提肛运动。
2020 年 3 月 25 日二诊，诉尿失禁改善，食后出汗较前好转，大便干，乏力仍存。前方加生白芍30g，仙鹤草30g。14剂。
2020年4月8日三诊，查TPSA0.05ng/ml，FPSA0.04ng/ml，睾酮（T）＜0.24ng/ml，诉尿失禁、乏力不适改善明显，双腿颤动消失，出汗较前减少，大便每日一次，质软。舌淡红、边有齿痕、苔薄白，脉细。前方去泽泻。14剂。
2020年4月22日四诊，诉尿失禁显著改善，现仅夜间使用尿不湿，可正常步行2公里，且排尿急迫感较前明显减弱，乏力、出汗已极少，近日惟感口干，大便2日一次，偏干燥。舌红、苔薄黄，脉细。前方去黄芪、益智仁，加生地黄 10g，功劳叶 15g。14 剂。
2020 年 5 月 6 日五诊，查 TPSA0.06ng/ml，FPSA0.05ng/ ml，T＜0.24ng/ml。诉口干缓解，近 1 周来大便每日一解，偶见质稀，尿失禁、乏力、出汗继续好转。舌脉同前。前方去生地黄、芍药，加红景天 15g，川芎 10g。14 剂。
2020 年 5 月 20 日六诊，尿失禁较前明显好转。后遵循持续健脾补肾、适时清除湿毒的原则，维持治疗至今，病情稳定。
按语：患者已处“八八”之年，天癸衰竭，脾肾虚衰，又经前列腺根治术损耗元气，肾气有损，故呈现一派脾肾气虚之象。脾虚失却推动，故大便滞留肠道，干燥难解；脾土不荣四肢，见乏力不适；土虚不生肺金，卫气不固，故见出汗；脾肾气虚，失却固摄，故尿频，尿失禁。结合舌白腻表现，认为虚中夹有湿邪，因此治疗上当补益脾肾为主，兼顾祛湿邪。治疗上以补中益气汤健运中焦，兼五苓散健脾利水，中焦得运，湿邪得化，土溉四傍，肾气亦得恢复，同时加五味子肺肾兼补，敛阴止汗，益智仁、乌药暖肾缩尿，当归补血活血，助运血行。后复诊据证化裁，坚持扶正清毒观，病人生存至今。

--卫生统计局网站--