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侯爱画工作室

临床医案93

患者姓名：高某某性别：男年龄：55岁
就诊日期：2021.6.11
主诉：肝癌术后2年余，复发并双肺转移
现病史：患者因“查体发现肝占位1月”2019-07-17就诊于烟台毓璜顶医院肝胆外科，行肝胆胰脾增强MR:肝S2肿块影，考虑肝癌。于2019-07-24在全麻下行“腹腔镜下肝左外叶切除术”，术后病理诊断:“（肝）高分化肝细胞肝癌，未见明确MVI及卫星结节，未侵及被膜，肝脏断端未见癌累及。术后于2019-09-11行肝动脉化疗栓塞术。2020-04-15于烟台毓璜顶医院行上腹部MRI示“肝右叶复发”，2020-04-24于上海东方肝胆外科医院行“复杂肠粘连松解＋右肝肿瘤切除术”，术后病理示:“肝肿瘤切面约4.8*3.8cm，周边有纤维包膜，有出血坏死，肿瘤临近切缘，镜下癌周包膜有突破，包膜旁有小癌灶生长，见2个微血管侵犯，切缘未见肿瘤细胞。病理诊断:（肝右叶）肝细胞癌，粗梁型，III级，MVI分级＝M1，慢性肝炎。于2020-05-29于烟台璜顶医院行肝动脉化疗栓塞术。于2020-11-30行肝胆胰脾增强MRI，提示肿瘤复发。于2020-12-08开始口服索拉菲尼0.2g bid，于2020-12-14索拉菲尼加量至0.4g bid，同时给予卡瑞利珠单抗200mg治疗。1周后因出现头颈部、双下肢、双足底水疱、皮疹停用索拉菲尼。于2021-01-18复查全腹增强CT，评效PD。于2021-01-20给予卡瑞利珠单抗联合化疗，疗效评价PD。于2021-03-05局麻下行肝动脉介入化疗栓塞术，术中见肿瘤周围大量杂乱血管及染色并可见动脉门脉、静脉瘘。后继续卡瑞利珠单抗免疫治疗4程。2021-05-18因咳嗽就诊海阳市人民医院，行胸部CT示双肺转移。现为求中医治疗就诊我科。现症见：神志清，精神尚可。时有咳嗽、咳少量白痰，无发热、头痛、头晕，无胸闷、憋气，无心慌，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，口干、无明显口苦，无耳聋耳鸣，纳较差，眠一般，二便调，舌胖大，舌红，苔黄腻，脉弦滑，舌底脉络迂曲、增宽。
中医诊断：肝癌（湿热瘀毒）
西医诊断：肝恶性肿瘤术后，肝内继发恶性肿瘤，肺继发恶性肿瘤。
治则：清利湿热、解毒散瘀。
处方如下：
茵陈30g 豆蔻6g 藿香10g 浙贝母30g
鳖甲20g 蛇舌草15g 土鳖虫10g 郁金12g
三七3g 柴胡24g 黄芩10g 半夏9g
女贞子15g 五味子12g 薏苡仁30g 蜂房10g
紫苑30g 款冬花30g
同时给予阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗，华蟾素注射液静滴，口服阿帕替尼患者皮肤多处可见红色斑疹，手足多处皮损，加紫草10g、麻黄9g、连翘15g、赤小豆40g，桑白皮12g。治疗后患者复查CT肝脏和肺部肿块均明显缩小，疗效PR。
心得体会：
患者有慢性乙型病毒性肝炎病史，因湿热毒邪蕴阻中焦，肝胆疏泄失常，气机阻滞，血行不畅，湿、热、气、血、毒结聚，形成肝脏积块，方以甘露消毒丹合鳖甲煎丸加减。甘露消毒丹源自《医效秘传》，方中茵陈清利湿热，藿香、豆蔻芳香化浊，宣湿浊之壅滞，令气机畅行，浙贝、清热解毒散结，可清金治木。现代药理研究发现甘露消毒丹有抗病毒、保护肝功能、提高机体免疫力的作用。鳖甲煎丸源自《伤寒论》，鳖甲为厥阴经主药，软坚散结，土鳖虫、郁金、三七活血化瘀，因少阳枢机不利在肝癌的发生发展中起重要作用，柴胡、黄芩、半夏从少阳论治，和解少阳，女贞子、五味子顾护肝阴，薏苡仁健脾化湿，蜂房攻毒散结，紫苑、款冬花润肺止咳。整方从厥阴、少阳论治，以祛除湿、瘀、毒邪为治，邪去则正安。患者出现皮疹，予《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤祛风、清热、利湿，紫草凉血解毒，若皮肤瘙痒重，侯老师喜加浮萍、地肤子、白鲜皮。纵观患者治疗过程，多次手术及介入治疗、靶向治疗、免疫治疗，反复进展，给予联合中药综合治疗后，现肿块缩小，靶向药物不良反应减轻，体现了中医药的增效减毒作用。