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临床医案—胸痹心痛病（2019年）
患者姓名： 修志高 性别： 男 出生日期：1958-3-10
就诊日期：2019-07-17 初诊、复诊 发病节气： 小暑
主诉：阵发性胸闷憋喘 10 余年，加重伴心前区疼痛 1 天。
现病史：患者 10 余年前阵发性出现胸闷憋气，在当地医院诊断为“冠心病”，予抗血小板凝集、扩冠等对症治疗，10 年来患者时有胸闷憋气，休息后可缓解，1天前患者心前区出现烧灼感，伴胸闷憋喘，伴大汗出，为求进一步诊疗，来我院就诊。门诊查心电图示窦性心律，ST-T 压低，收入院，现症见：心前区及肩背部疼痛，伴胸闷憋气，无头晕恶心，无腹痛腹泻，无肢体感觉及活动异常，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，纳可眠差，二便调。
既往史：既往冠心病病史 10 年；否认高血压、糖尿病、慢支及哮喘病史，否认外伤及输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.4℃，P70 次/分，R18 次/分，BP140/90mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心浊音界正常，心率 70 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，脐上有压痛，余腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。舌体适中，舌质暗红，苔白，脉细。
辅助检查：2019-07-17，病房查：心电图：窦性心律；T 波改变。
中医诊断：胸痹心痛病
证候诊断：气虚血瘀证
西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征。
治 法：益气活血化瘀
处 方：
黄芪 30g 瓜蒌 25g 薤白 10g 茯苓 10g
柴胡 12g 川芎 20g 丹参 20g 山药 20g
党参 20g 醋延胡索 20g 炒枳壳 5g
日 1 剂 水煎 400ml 分早晚 2 次餐后温服
复诊：患者心前区疼痛明显减轻，但是有胸闷、活动后加重，乏力，时有头晕，纳食尚可，睡眠不佳。给予益气养阴药物为主，减少行气止痛的药物。
心得体会：
该患者为老年男性，病程较久，耗气伤阴，气血运行不畅，滞涩症状逐渐加重，导致胸部闷痛。初步治疗以行气通络为主，以缓解症状，减轻患者的痛苦，减轻心肌损伤。第二步治疗治本为主，以益气养阴药物来改善患者身体基础，以达到长期改善症状的目的。
签 名：
年 月 日
指导老师评语：
该类患者临床非常常见，老年患者多以慢性起病为主，逐渐加重，因此治疗的时候要注意标本先后的选择，急则治其标，缓则治其本。
签 名：
年 月 日
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