科室导览

首页

王皓光工作室

临床医案—胸痹心痛病（2018年）

　　患者姓名：黄仁至性别：男出生日期：1972 年 8 月 8 日

　　就诊日期：2018-3-2 初诊、复诊发病节气：雨水

　　主诉：活动后胸痛不适 1 年，加重 1 天

　　现病史：患者 1 年前活动后出现胸痛不适，呈针刺样疼痛，无后背放射痛，休息后可缓解，1 天前患者胸痛加重，伴后背放射痛，时有汗出，偶有胸闷憋气；舌下含服“速效救心丸”不得缓解，今日来我院门诊，以“冠心病”收住入院。入院见：神志清，精神差，阵发性心前区针刺样疼痛；无胸闷憋气，无大汗出；无心慌不适；无头晕及黑蒙晕厥；无寒热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐；乏力，无双下肢水肿，无肢体活动异常。纳少眠可，小便调，大便稀。

　　既往史：既往冠心病病史 2 年，2 型糖尿病病史 10 年，现口服“二甲双胍”治疗，否认慢支、脑梗塞、脑出血病史；肝炎、结核等传染病病史不详。预防接种史不详。

　　过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　体格检查：T36.7℃，P78 次/分，R21 次/分，BP140/89mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖无弥漫性搏动，无舒张期震颤，心浊音界正常，心率 78 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无水肿。舌体适中，舌暗红，苔白，脉弦细。

　　辅助检查：2018-3-2，本院门诊：心电图：窦性心律，ST-T 改变。

　　中医诊断：胸痹心痛病

　　证候诊断：气阴两虚证

　　西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能 II 级 2 型糖尿病高血压病 3 级

　　治法：益气养阴，活血化瘀

　　处方：黄芪 30g 丹参 20g 炙甘草 10g 炒白芍 15g

　　党参 20g 白术 15g 茯苓 15g 黄芪 30g

　　酸枣仁 20g 陈皮 25g 当归 12g

　　5 付水煎服日一剂分早晚饭后温服