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侯爱画工作室

临床医案7

辛某，女，70 岁，2019 年 4 月 19 日初诊。
主诉：吞咽困难 3 月余，确诊食管癌 1 月。
现病史：3 月前无明显诱因出现吞咽困难，未予重视，症状逐渐加重。2019 年3月 26 日在当地医院行胃镜检查，病理: 食道( 距离门齿 28 ～ 31 cm) 低分化鳞形细胞癌。确诊后患者拒绝行手术、放化疗，症状逐渐加重。刻诊: 吞咽塞梗明显，可进食少量流质饮食，睡眠一般，舌淡红、苔滑，脉弦缓。
中医诊断为噎膈，辨证为脾胃虚弱，痰浊阻膈.
治宜补益脾胃、化痰降浊。
处方: 太子参 30 g，白术 30 g，云苓 15 g，枳壳15 g，浙贝母 15 g，皂角刺 15 g，两头尖 20 g，急性子20 g，清半夏 15 g，代赭石 30 g，壁虎 15 g，紫苏梗12 g，黄连6 g，黄药子 10 g，石见穿 30 g，甘草 6 g30 剂，日1 剂，水煎取汁 400 mL，早晚温服。
二诊: 2019 年5 月18 日诸症如前。舌红、苔滑，脉弦。一诊方加藤梨根 30 g，30 剂，煎服法同前。
三诊: 2019 年 6 月16 日自觉吞咽梗阻较前减轻，可进食米饭，但仍伴有吞咽不利感，纳食量尚可，舌红、苔薄黄，脉弦。守上方继续服用 30 剂。后患者出现嗳气、反酸、烧心、食欲下降，酌情加瓦楞子、海螵蛸、刀豆子等对症治疗。2019 年 11 月 20 日复诊，诉一般情况尚可，自觉吞咽不利，纳眠可，二便调。
按语: 清代杨素园论述噎膈谓“食管中系有形之物，阻挠其间，而非无故狭窄”，明确指出有形邪气阻隔食管是发病的关键。“邪之所凑，其气必虚”，饮食难下，身无所养，本愈虚而标愈实，从而形成恶性循环。侯师论治食管癌，多以四君子汤为基础，但常以太子参易党参，因党参滋腻，易助湿生痰，而太子参补中有清，与食管癌气阴亏虚的病理状态更契合。该患者确诊后因年龄及体质原因拒绝手术、放化疗，邪气壅实故吞咽梗塞明显，苔滑脉弦，提示痰湿内盛，故药用浙贝母、皂角刺、两头尖、急性子、黄药子、石见穿等化痰散结消肿，佐以枳壳、紫苏梗疏理气机。邪气壅塞于食管、饮食难下，脾胃后天失养，两者互为因果，最终导致清气不升，浊气不降，壅结食道，通降功能失司，而导致滴水难入。基于此，在扶正祛邪的基础上，运用半夏、黄连这一药对，辛开苦降使清气得升，浊气得降，饮食得下，力图缓解进食哽噎。但肿瘤属器质性病变，病势缠绵，治疗不可操之过急，只要辨证无误，均应守法守方。该患者一诊服药 30 剂，症状未见明显改善，二诊查其舌脉如前，稍做调整，守原方继续服用 30 剂，前后服用60 剂，及至三诊症状始有改善，可进食米饭。肿瘤患者求治中医时多抱有较高期望，希望“一剂知，二剂愈”，无效则频繁更换医师，此为治疗之大忌。故在诊治过程中还需做好患者思想工作，使其做好长期抗癌的准备。、

签名：张晓妮

--卫生统计局网站--