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临床医案83

王某，男，65 岁，2021 年 3 月 10 日初诊。
主诉“阑尾癌术后2 年”。
现病史：患者 2 年前于当地医院体检腹部超声示腹腔积液，就诊于当地医院行相关检查提示: 阑尾或回盲部恶性肿瘤。查肿瘤标志物: CEA 107． 4 ng /mL，CA 199: 201． 4 U/mL，CA724: 216 U/mL。肠镜提示: 阑尾开口处可见一新生物，突出于肠腔内，呈菜花状，大小约 2 × 2 cm2 ，表面充血质脆，触之易出血。于 2019 年 2 月 5 日在全麻下行腹腔镜下阑尾 + 右半结肠根治术。术后病理示: 阑尾腺癌。后行 6 次腹腔化疗，化疗结束后患者自觉腹胀明显减轻，但长期纳差，腰膝酸软，夜尿频多。
刻诊: 精神状态一般，腹部胀满，隐痛喜按，神疲乏力，纳差食少，夜尿频多，日 4 ～ 5 次，腰膝酸软，大便稀溏，舌淡红、苔薄白，脉沉细。
中医诊断为肠癌 ( 阑尾癌) ，辨为脾肾两虚、癌毒内蕴证。
治宜健脾益气、补益肝肾，方选六君子汤合六味地黄丸加减治疗。
药物组成: 党参 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，陈皮 15 g，法半夏 15 g，熟地黄 15 g，山药 15 g，山萸肉 15 g，金樱子 15 g，桑螵蛸15 g，泽泻15 g，神曲15 g，焦山楂15 g，白花蛇舌草 30 g，喜树果 3 g，炙甘草6 g。5 剂，日 1 剂，水煎取汁 600 mL，分 3 次温服。二诊: 2021 年 3 月 17 日患者诉夜尿明显减少，日 1 ～ 2 次，精神状态稍好转，腹部胀满稍减轻，饮食好转，但时有嗳气，大便成形，舌脉同前。原方去金樱子、桑螵蛸，加厚朴 12 g。7 剂，煎服法同前。此后定期复诊，随症加减，病情稳定。
按语: 患者为晚期阑尾癌术后、化疗后，手术及化疗使得脾胃之气损伤，加之初期湿热邪毒等损伤正气，导致脾气虚弱，久病及肾，日久可见肝肾亏虚。肝主疏泄、主藏血，肝病则疏泄失职，气滞血瘀，进而横逆犯脾。脾主运化，脾病则运化失司，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。选用六君子汤合六味地黄丸，以健脾益气、补益肝肾。方证相应，故疗效显著。

签名：张晓妮

--卫生统计局网站--