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侯爱画工作室

侯爱画教授治疗肝癌临证治验

肝癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，居中国恶性肿瘤发病率第三位，但死亡率居第2位。肝癌具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点, 70%以上的患者确诊时已属中晚期。手术、射频或肝移植等根治性治疗仍是最有效的方法。对于晚期丧失手术手术机会的患者，近年来靶向、免疫治疗取得了很多进展，但治疗仍不理想。
侯爱画教授是山东名中医药专家，国家临床重点专科烟台市中医医院肿瘤科学科及学术带头人，从事中医肿瘤临床工作30余年，学验俱丰，在学术思路及临床诊疗中，师古而多创新，守法而多灵活，对肝癌的中医药治疗有独特的见解，在肝癌的围手术期、围介入期治疗及提高晚期肝癌患者生活质量延长生存方面均有独到经验。笔者有幸作为省五级师承学员跟师学习，获益良多。兹将侯爱画教授中医诊治肝癌的学术思想及临床经验点滴总结如下。
一、把握本质，谨守病机
侯教授认为肝癌的发病机制复杂，但正虚邪实是其根本，肝癌是一个本虚标实或整体属虚局部属实的疾病。脾气虚、肝阴虚、肝气郁为本虚，标实责之热毒侵、痰浊壅、瘀血结。是肝癌的基本病机脾虚。本虚责之气虚血亏，标气血湿热瘀毒互结。所以说肝癌是由于七情内伤、饮食劳倦、邪毒内侵，导致脏腑气血亏虚，脾虚不运，气滞、血瘀、湿热痰毒等互结于肝所致。治疗上当扶正祛邪，标本兼治，常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法以治本，疏肝理气、清热利湿、清热解毒、消积散结等法以治表，以求恢复肝主疏泄之功能，则气血运行流畅，湿热瘀毒之邪有出路，从而减轻和缓解病情。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”，“攻”与“补”的关系，攻补适宜，治实勿忘其虚，补虚勿忘其实。侯教授强调《素问六元纪人论》中 “大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”的理论，强调攻伐之药不宜太过，否则虽可图一时之快，但耗气伤正，最终易致正虚邪盛，加重病情。
二、分阶段治疗，因时制宜
侯教授认为肝癌的治疗是一个长期的过程，且常有多种手段的参与。在疾病的不同阶段，以及与不同的西医手段配合时，患者机体的状态是不同的，标本虚实的关系也是不同的，因此中医中药在肝癌的不同阶段能起的作用也各有不同，所以需要分阶段治疗，因时制宜。
（一）围肝癌手术期的中医药治疗
侯教授认为手术攻伐气血，损伤人体正气，故围手术期的中药治疗应以扶正为主，佐以调理之剂，不可攻伐太过。手术前中药治疗以健脾舒肝、理气和胃，化湿清热为主，可选香砂六君子汤、逍遥散、平胃散等加减。术后要注重调整机体脏腑气血功能，增强机体防癌，抗癌能力，以扶正为主，主要以健脾理气和胃或温补脾肾为治则。术后，气血未复，食少纳呆，乏力倦怠者以健脾理气和胃为法，方用香砂六君子汤、逍遥散加减。术后食少纳呆，形寒肢冷，泻泄者，以温补脾肾为法，方用理中汤加味，或金匮肾气丸加减。
（二）介入后的中医药治疗
肝动脉介入术后的患者因介入有碘油栓塞和灌注的不同化疗药物的共同作用，表现多样，中医药治疗当以调节机体平衡，减轻介入后反应为主。如身目黄染，小便短赤，大便干，舌苔黄腻等属肝胆湿热、湿热毒邪留而不去者，以清热化湿解毒为法，方用甘露消毒丹、茵陈蒿汤、黄连解毒汤加减。或黄连上清丸、牛黄上清丸等内服，但要注意中病即止，以防清泄太过损伤正气。如出现往来寒热，胁痛，口苦等表现，当和解少阳，方用小柴胡汤加减，常用柴胡、黄芩、人参、大枣、制半夏、生姜、白花蛇舌草等药物。如介入后出现五心烦热，咽干，少寐多梦，腰膝酸软，舌红少苔，脉细等表现，为肝肾阴虚，治宜滋养肝阴法方用一贯煎、沙参麦冬汤、六味地黄丸等加减，常用药物有：生地、枸杞子、茯苓、沙参、麦冬、太子参、赤芍、山茱萸、牡丹皮等以滋阴柔肝补益肝肾。如出现体弱乏力、食少便溏等症状当以健脾补气为法，方用四君子汤加减。
另外侯教授认为肝癌介入后病灶仍需化瘀，但不宜用水蛭、莪术之类破血消癥之品，而用郁金、元胡之类行气化瘀之药，侯教授认为介入术为血管栓塞治疗破血之品有导致栓塞血管再通可能，降低介入疗效之弊。
（三）中晚期肝癌的中医药治疗
中晚期肝癌丧失手术、介入机会，或者介入术后需要长期中药调理预防肿瘤进展的患者。侯教授认为需要辨病与辨证相结合，因为肝癌患者具有相同的病机特点，根据这一共性侯教授创制肝癌的基本方愈肝散结汤（组成：鳖甲、白芍、茵陈、郁金、茯苓、白术、山慈菇等）。愈肝散结颗粒中所用之品在古籍中均有详细记载，其中，《本草经疏》记载，茵陈蒿感天地苦寒之味，而兼得春之生气以生者也。其味苦平，微寒无毒。故主风湿寒热邪气，热结黄疸，通身发黄，小便不利，及头热，皆湿热在阳明、太阴所生病也。苦寒能燥湿除热，湿热去则诸证自退矣。茵陈宣发发陈，外入之邪外出，陈去而新生矣。《本草备要》：龙胆草，泻肝胆火，下焦湿热。大苦大寒，沉阴下行。益肝胆而泻火。相火寄于肝胆，有泻无补，泻其邪热，即所以补之也。茵陈、龙胆草清利肝胆实火并兼以燥湿退黄。方中鳖甲乃厥阴肝经血分之药，肝主血也。味咸性平，为血肉有情之品，入肝、肾经可滋补肝肾，柔肝养阴。《本草纲目》云：龟鳖之属，功各有所主。鳖色青入肝，故所主者，疟劳寒热，痃瘕惊痫，经水痈肿阴疮，缘厥阴血分之病也。全禀天地至阴之气，故其味咸平无毒。润下作咸，像水明矣。本乎地者亲下，益阴何疑？甲主消散者，以其味兼乎平，平亦辛也。咸能软坚，辛能走散，故《本经》主症瘕坚积寒热，去痞疾、息肉、阴蚀、痔核、恶肉。山慈菇，味甘，微辛，性寒，小毒，在玉枢丹中为君，可治怪病。大约怪病多起于痰，山慈菇正消痰之药，治痰而怪病自除也。或疑山慈菇非消痰之药，乃散毒之药也。不知毒之未成者为痰，而痰之已结者为毒，是痰与毒，正未可二视也。郁金，味辛、苦，寒无毒，行气解郁兼能散结，确保肝气条达。《本草汇言》："郁金清气化坛散瘀血之药也，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，为心肺肝胃，气血火痰郁遏不行者最验。故治胸胃膈痛，两胁胀满，肚腹攻疼，饮食不思等证；又治经脉逆行，吐血衄血，唾血血腥。此药能降气，气降则火降，而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。纵观全方，诸药合用，扶正与祛邪相结合，散瘀、化湿、理气兼顾。方中鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，白芍养阴柔肝，茵陈、龙胆草清热利湿，郁金行气解郁，疏肝利胆，白术、茯苓健脾化湿，藤梨根、仙鹤草、山慈菇抑瘤散结，临床随证加减。
侯教授将中晚期肝癌临床分为肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕴结、湿热瘀毒和肝肾阴虚五种常见临床证型。肝郁脾虚型，以胁肋胀痛，胸闷不适，善太息，纳呆食少，或有腹泻，或胁下痞块，舌淡红，苔白微腻，脉弦为主要表现。治以疏肝解郁，健脾理气为法，方用愈肝散结汤合柴胡舒肝散或逍遥散加减。气滞血瘀型以右胁下或脘部痞块巨大，痛处固定拒按，痛引肩背，入夜尤甚，脘腹胀满，乏力纳呆，便溏，舌质紫暗有瘀斑或瘀条等，脉涩或弦涩为主要表现。治以活血化瘀，行气止痛为法，方用愈肝散结汤合膈下逐瘀汤加减。湿热蕴结型以右胁痞块，疼痛较重，或身目泛黄，或潮热，或壮热，口干口苦，心烦易怒，胸腹满闷，溲黄便干，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑为主要表现。治以清热利湿，疏肝利胆为法，方用肝散结汤合茵陈蒿汤和龙胆泻肝汤加减。湿热瘀毒型以胁下痞块巨大，质硬，腹痛且胀，按之如囊裹水，面黄或晦暗，小便短少，舌质暗淡或有瘀斑，苔白腻滑，脉沉濡为主要表现。治以清利湿热，解毒逐瘀为法，方用愈肝散结汤合当归龙荟丸加减。肝肾阴虚型以胁肋隐痛，五心烦热，心悸少眠，头晕，食少，腹大如鼓，青筋暴露，甚则呕血，黑便等，舌红少苔，脉细而数为主要表现。治以滋养肝肾，清热解毒为法，方用愈肝散结汤合一贯煎、六味地黄丸加减。
随证加减：有出血倾向鼻衄、齿衄者，加白茅根、小蓟炭、茜草炭、侧柏叶等。有腹水者，合大腹皮、猪苓、白茅根、车前子、葫芦巴、防己、泽泻等加减。有身黄、目黄、小便黄者加茵陈、虎杖、金钱草等利湿退黄。若大便不畅者，加入大黄、枳实等通腑泄热。若胁下肿块者，加入莪术、桃仁等破血消癥。如有纳呆食少者，加入神曲、谷麦芽等健脾开胃。
侯教授还喜用白及、仙鹤草，认为肝癌患者特别是乙肝后肝硬化肝癌患者胃底静脉曲张，白及可以保护胃黏膜预防出血，仙鹤草有脱力草之名，既有补虚之能又有止血之功且兼能化瘀，可以预防肝癌患者出血改善体力，化瘀疗疾。
三、顺势而为，注重顾护肝阴
侯教授在治疗肝癌过程中讲究顺势而为，就是顺应肝脏的正常生理病理特点施治。《临证指南医案•肝风》中说：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动主升。” 肝为血海，主藏血，肝之本体内藏有形之阴血，故肝体为阴；但同时肝为刚脏，为“将军之官”，性喜调达而恶抑郁，故其用为阳。在生理上，肝藏血，血养肝，肝主疏泄，以引血归肝，疏泄功能正常，则血行畅达，藏血充足，而后能发挥充筋、养目、滋养脏腑之“阴柔”之性。在病理上，“肝体常不足而肝用常有余”，肝体之病，常因肝体不足为主，也即阴血不足，治当滋阴养血补益肝体；肝用之病，则以肝用有余，致疏泄有余，化火化风等阳亢无制，出现烦躁、口苦、出血等症，治当以抑肝用。但抑肝用常与滋肝体相联系，肝血充足，阴柔正常，肝体得养，则肝用正常，肝之疏泄畅达而不亢逆；若肝之阴柔不足，肝之刚用之性必疏泄太过，升散无制，而致种种病证。所以无论从生理上，还是在病理上讲，治疗肝脏疾病都要以“柔”为主，正如叶天士所说“肝为刚脏，非柔润不能调和也。” 所谓柔者, 针对肝之体阴, 以具有育阴养血的药物, 养其肝阴则其用自平, 也就是调整阴阳之意。另外，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，血能化精，精能生血。养肝阴常与滋肾阴同用。故治疗肝癌时虽也用攻坚散结之品，但常用鳖甲、龟板之类滋补肝肾之阴的同时软坚消癥，并常配用沙参、麦冬、白芍、生地、当归、熟地、枸杞等药物。侯教授还强调补益肝肾的同时要稍佐陈皮、香橼、佛手之类的理气药，并可适当运用神曲、麦芽等健脾消积之品，既可收柔肝养阴之效, 又不至于滋腻滞运。用药注意轻清灵动, 选用中正平和之品。治法柔和，缓攻缓补，缓攻防伤胃气，缓补防滋腻碍胃。
四、病案举例
患者，男， 54 岁，患者1995年10月10日因上腹疼痛行CT检查示: 肝占位。1995年10月21日行“肝部分切除术”。术后病理: 中分化肝细胞癌。手术切缘未见肿瘤累及。1996年2月16日复查CT：肝脏多发占位，考虑肝癌术后肝内转移。1996年2月25日行一次肝介入术，术后恢复可。患者既往有慢性乙肝、高血压病史。1996年5月12日来我院就诊，就诊时查生化谷丙转氨酶 34u /L，谷草转氨酶 45u/L，甲胎蛋白1200ng/ml。见患者纳食可，时有右侧胁肋胀痛，乏力，下肢痠软无力，口干，大便日3-4次，不成形，舌暗红苔少，脉左弦右沉稍细。诊断为:肝癌术后肝内转移介入后，中医辨证: 肝郁气滞，脾肾两虚。治法: 疏肝健脾，养阴补肾，解毒抗癌。处方: 柴胡12g 八月札9g 党参12g 炒白术15g 茯苓15g 黄芪20g 白芍12g 当归10g 枸杞10g 淫羊藿12g 鳖甲15g 山慈菇15g 白花蛇舌草10g 山药20g 砂仁6g 陈皮10g 神曲15g。共14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。1996年5月25日复诊，患者自诉下肢酸软症状明显减轻，乏力好转，大便较前成形，此次复诊主要是入睡困难，食后腹胀，苔薄中后黄腻质，左脉弦滑，右脉沉细弦。处方:原方去黄芪、淫羊藿加合欢皮15g，磁石12g，木香6g，半夏6g，黄芩10g，内金10g。共14 剂，日1 剂，依前法煎服。1996年6月9日复诊，自诉症状已基本好转，纳寐可，二便调，舌暗红苔薄白，脉左弦滑右细弦。守前法加减，后此方加减服用至今已20年，患者一般状况良好，CT 提示: 肝脏占位与前相仿，病情稳定。按: 患者为原发性肝癌术后肝内转移介入后病人，患者肝失疏泄，气机郁滞，则胸胁胀满疼痛，脾气虚弱，运化失司，则便溏不爽，水谷精微运化不利，无以充养四肢，故见乏力，口干、下肢酸软、舌红苔少、脉细为肝肾阴虚表现。方中柴胡疏肝解郁升阳、引诸药入肝经，黄芪、炒白术、茯苓等益气健脾祛湿，八月札、陈皮等理气化瘀，当归、枸杞滋阴补肾，鳖甲滋阴软坚，山慈菇、白花蛇舌草清热解毒散结，神曲健脾和胃，山药益肾气健脾胃、先后天并补。侯教授认为此病人的治疗攻补兼施，扶正与祛邪并重，不可偏废，才能获得长期带瘤生存。
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