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侯爱画工作室

临床医案17

赵某，男，65岁
2019年9月11日初诊。右肺癌术后9个月，骨转移化疗后，肝转移化疗及靶向治疗后，发热近一个月，每日午后体温渐高，晚间可达39℃，面色淡，乏力明显，汗出较多，双下肢畏寒，口干，纳差，便难，舌质淡稍暗，苔薄，脉沉。证属脾肾不足，阴阳俱虚，虚阳外浮而发热，治以温补脾肾，纳气潜阳。处方：生黄芪60g、熟地25g、太子参30g、麦冬15g、五味子6g、炮附子(先煎1小时)10g、牛膝12g、炒白术20g、生龙骨(先煎)30g、补骨脂10g、肉桂粉（冲服）2g、黄连2g、山萸肉15g、砂仁8g。两付，水煎服，日一剂。
复诊，2019年9月13日，热度降低，汗出减少，畏寒减轻，脉沉细。方药对症，继以前方进退：生黄芪60g、炒白术20g、熟地25g、太子参20g、当归15g、麦冬15g、五味子6g、炮附子(先煎1小时)10g、牛膝15g、补骨脂10g、生龙骨(先煎)30g、桂枝6g、山萸肉20g、砂仁8g、防风6g。三付。
三诊，发热明显缓解，诉纳食不佳、夜眠欠安，前方加化痰和胃及安神药物，病情趋平稳。
体会：
脾肾阴阳俱虚多见于大病久病后期，是多种疾病发展到一定程度的重要病机变化。就肿瘤性疾病而言，中医认为癌毒具有猛烈、深伏、耗散正气等特点，肿瘤是全身脏腑功能失调在局部的表现，不同病种、不同个体的病机可能有虚实、寒热、气血、痰瘀之不同，但总体来说，这类疾病乃因虚而患病，由虚致实，正虚邪实，久不能愈，五脏虚损，穷必及本。脾肾为先、后天之本，中气虚损、肾精不足、元阳衰微，虚阳外浮而发热，其热度一般为中等程度，少数也可表现为持续高热。脾肾阴阳两虚的癌性发热常见于多程化疗后患者，放疗者少见，这是因为化疗药物易于耗损气血，损伤阳气，而放疗易伤阴耗气，气阴两伤、虚热内盛为放疗患者的主要病机。
侯老师指出，脾肾阴阳俱虚的癌性发热患者，临床症状常表现为午后至夜间发热、畏寒或恶风、汗出、乏力、口干欲饮、纳差，大便难或便溏，舌淡或红而干，脉沉细数。纵观诸症寒热互见，虚实交杂，处方遣药似难以下手，但把握住脾肾阴阳俱虚的核心病机，便可知其热为假热、寒为真寒，需兼顾脾肾、阴阳，又当以肾阳为主。全真一气汤的功用正与此病机相合。教授临床常在原方基础上加用生黄芪、山萸肉、生龙骨、生牡蛎等以益气、补肾、潜阳。阴虚明显改人参为西洋参或太子参，阳虚重证炮附子可用至15g～20g，气虚甚者生黄芪可用至80g～100g，肾精大亏者重用熟地至50g。需要注意的是，原方剂量以熟地最重，附子量轻，在治疗癌性发热时需适当增加附子剂量，以免阳不足以温而热难退，或假热退真寒生而滑泄。

--卫生统计局网站--