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侯爱画工作室

临床医案69

方某，男， 77岁。初诊（2020-11-10）主诉：咳嗽、咳痰半年余，伴左侧胸痛。
现病史：患者半年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，自服抗生素及止咳药等，但效果不明显。3月前因咳嗽、痰中带血，伴有小腿浮肿，于我医院求治， B超检查示左侧胸水， CT 检查示左上肺块影、伴左侧胸腔积液；住院后先后抽胸水 4次 (均为血性 )，胸水中找到腺癌细胞，并予胸腔内注入短棒杆菌，其后胸水得以控制；骨扫描示：颈椎及两膝关节见异常核浓聚，骨转移可能。因患者年高体弱，无法耐受化疗，遂求治于中医。刻下见：咳嗽少痰，左侧胸痛；大便日 3、4次，尚实；小腿肿；舌淡、苔薄腻，脉弦。左锁骨可触及 0. 3cm ∗0. 3cm质硬结节一个，粘连；双下肢浮肿 ( + )。

辨证：肺脾两虚，湿毒内蓄；
治法：益气健脾，温阳利水，肃肺解毒。
处方：生黄芪 30g，炒白术 12g，茯苓 30g，党参 12g，生薏苡仁 30g，杏仁 9g，山海螺 30g，猫人参 30g，石上柏 30g，石见穿 30g，白花蛇舌草 30g，葶苈子30g，八月札15g，仙灵脾 15g，葫芦巴 15g，炙鸡内金 12g，车前草 30g。每日 1剂，水煎服，早晚分服。
二诊 ( 11月 28日 )：左侧胸痛、双下肢浮肿减轻；咳嗽，痰中带血。 B超检查：左侧胸腔可探测到液性暗区( 57mm )。上方加仙鹤草 30g、茜草根 30g、龙葵 30g，以凉血止血、利水。
三诊 ( 12月 12日 )：左侧胸痛不明显，午后双下肢稍浮肿，痰血已止。继服原方。
复诊：患者以前方为基础加减，服药 7个月后，偶有咳嗽，胸部不适偶作，劳累后下肢稍肿，纳可，二便调。复查胸片：左肺主动脉弓旁可见一类圆形密度增高阴影 (与前片相仿 )，两肺野未见扩散，右上陈旧性结核； B 超检查：左侧胸腔可探测到液性暗区 (最大直径 10mm )，左侧胸腔少量积液。治宗原法，效不更方。此后患者坚持中药治疗，病灶稳定，胸水控制。
按本例患者年高体弱，肺脾两虚。脾气虚弱，运化乏权，则湿毒内蕴；肺气不足，清肃失司，气不布津，则停而为饮。根据患者咳嗽少痰、纳呆、小腿肿等症状，结合舌淡、苔薄腻、脉弦，中医辨证属肺脾两虚、湿毒内蓄，治以益气健脾、温阳利水、肃肺解毒。药用生黄芪补中益气托毒，兼可利水消肿；党参补中健脾，补脾益肺。党参、黄芪合用，培土生金，脾气健旺，则饮生无源。脾主运化水湿，喜燥恶湿，以炒白术健脾燥湿；茯苓健脾渗湿化痰利水；薏苡仁健脾渗湿利水。饮为阴邪，故在温中健脾的同时，选用仙灵脾、葫芦巴温补肾阳。脾为后天之本，肾为先天之本，温肾药与健脾药相伍，以扶正固本。山海螺、石上柏、石见穿、白花蛇舌草等清热解毒，化痰散结，抗肿瘤；杏仁苦泄降气，止咳通便；葶苈子辛苦而寒，泄肺而下气，行水而消痰；车前草、猫人参清热解毒利水。四药合用，泄肺利水。全方用药，扶正祛邪，标本兼治；甘温健脾温肾以化饮，辛开苦降泄肺利水。药证相合，故患者服药后胸水得到控制。

签名：张晓妮

--卫生统计局网站--